激素性股骨頭壞死發病機制中醫理論探析及中醫體質研究現狀

李 非 ，李盛華 ，周明旺 ，郭鐵峰 ，畢軍偉 ，賈 瀟

1天津中醫藥大學，天津 300193；2甘肅省中醫院

股骨頭壞死(osteonecrosis of the femoral head，ONFH)是一種退行性破壞性疾病，由于股骨頭血供受損或中斷，導致骨髓成分及骨細胞死亡，緊接著發生隨后的修復并導致股骨頭結構改變，甚至塌陷的系列病理改變與臨床表現，臨床分為創傷性和非創傷性兩大類［1］。激素是非創傷性股骨頭壞死的常見病因［2］，其發病率及致殘率較高，嚴重影響患者的日常生活［3］。目前關節置換是治療中晚期激素性股骨頭壞死(steroidinduced osteonecrosis of femoral head，SONFH)的主要方法，但其未知的遠期療效及昂貴的費用不為較多的患者接受。因此，選擇一種經濟簡便或既在允許合理應用激素情況下，又可預防SONFH的治療方法尤為重要［4］。目前中醫藥在治療激素性股骨頭壞死方面積累了豐富的經驗，作為保髖治療的重要手段越來越多的受到為廣大醫務工作者重視。但由于古代并無激素性股骨頭壞死之病，亦無相關發病機制記載，影響廣大青年中醫藥學者對該病的認識。筆者就激素性股骨頭壞死相關發病機制從中醫學角度加以綜述，旨在拓展廣大中醫藥學者的思路，在中醫藥防治股骨頭壞死方面有新的突破。

1 激素性股骨頭壞死中醫病名

中醫學中沒有關于股骨頭壞死的病名，通常以“痹癥”論治。根據本病發病部位、臨床癥狀等，可歸屬于“骨蝕”“骨痹”“骨痿”“歷節風”等范疇［5］。隨著現代醫學的發展，結合現代解剖學的知識，有學者提出了“髖骨痹”這一病名［6］。

1.1 經典中關于激素性股骨頭壞死的記載 中醫學較早關于“骨痹”的記載見于《黃帝內經》，《素問·長刺節論篇》曰：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”［7］?！端貑枴ゐ粽撈酚涊d：“腎氣熱，則腰脊不舉，骨枯而髓減發為骨痿”［8］。《素問·痹論篇》言：“腎痹者，善脹，尻以代踵，脊以代頭?！薄端貑枴の迮K生成篇》載：“腎之合骨也”“骨痹不已，復感于邪，內舍于腎”［9］?！鹅`樞·刺節真邪》篇言：“虛邪之中也，灑淅動形，起毫毛而動腠理，其入深，內搏與骨則為骨蝕”［10］。《脾胃論·脾胃勝衰論》曰：“脾病則下流乘腎，土克水，則骨乏無力，是為骨蝕，令人骨髓空虛，足不能履地”［11］。

2 激素性股骨頭壞死發病的病因病機

目前關于激素性股骨頭壞死的病因病機存在“腎虛血瘀”與“脾虛痰瘀”兩種學說。早期人們認為激素性股骨頭壞死為腎虛血瘀所致，并以此為辨證基礎采用補腎活血法應用于臨床，但激素性股骨頭壞死作為一種疑難病，其療效仍不盡如人意［12］。隨著研究的深入，后世醫家提出“脾虛生痰，由痰致瘀，因瘀致痹”病機學說，并在實踐中不斷得到驗證。兩種學說互為補充，并不相悖，總論本病責之于“痰”“瘀”“虛”，血瘀痰阻為標，臟腑虧虛為本，本虛標實，虛實夾雜［13］。

2.1 脾腎虧虛是激素性股骨頭壞死的發病基礎 從中醫學角度分析，激素屬中醫辛燥甘溫之品，有“純陽”之性，歸腎、脾、肺經［14］。生理劑量的糖皮質激素是維持人體正常生命活動的“少火”，發揮“少火生氣”“少火之氣壯”的功用［15］，激素應用之初，助陽生熱，熱為陽邪，易傷津耗氣［16］，應用日久，腎陰耗損，陽勝則陰病，不能化生陽氣，腎陰無所依附，陰損及陽，致腎陽虛衰；其次耗散元氣，壯火食氣，從而導致氣陰兩虛，繼而形成以陰虛為主的陰陽兩虛病理狀態［17］，最終導致“陽勝劫陰”，陰精無以濡養、滋潤骨骼，致使骨壞死的發生［18］。

腎為“先天之本”，脾為“后天之本”，激素應用日久，脾氣虛弱，脾陽不振，脾失運化，運化和輸布津液的功能發生障礙，從而引起濕濁蓄積停滯，濕聚成痰，腎病及脾，脾病及腎，先天與后天之精不足，全身臟器失養，骨髓化源乏力，以致骨骼脆弱甚至發育不良，繼而形成股骨頭壞死［19-20］。脾與腎在生理上相互資助，相互促進，在病理上亦?；ハ嘤绊?，互為因果。脾之健運須借助于腎陽的溫煦，腎中精氣須依賴于脾所運化的水谷精微補充與化生，二臟才能不斷充盈和成熟［21］。

2.2 血瘀痰凝是激素性股骨頭壞死的病理產物腎陽虛則生內寒，寒則凝滯，氣機不暢，瘀阻脈絡；腎氣虛，氣化失職，溫煦無力，血液運行失司，日久致瘀；腎陰虛，陰血不足，脈道失于滋養，則血行澀滯而致瘀；腎精不足，氣血生化乏源，臟腑與四肢百骸失其濡養，氣化失常，血流不暢，脈道滯澀而成瘀?？梢?，腎氣虛弱、腎陽不足、腎陰虧損和腎精虧虛均可導致血瘀。另外，激素可直接引起骨內高壓，血流變異常以及血栓形成等中醫學血瘀證的改變。腎虛與血瘀往往相關并存，瘀滯形成，阻礙機體氣血生新不順，則機體虛弱更甚，因此，血瘀進一步加重腎虛。腎虛為瘀血產生之本，瘀血為腎虛之現象［22］。此外長期服用激素而致濕熱蘊結，灼津傷陰，內伐腎精，腎陰虧虛，陰虛火旺，筋骨失養［23］。脾失健運，水濕運化失常，濕困于脾土，久而化熱生痰。痰火內蘊，隨氣而行，無處不至，痰熱互結，黏性愈重，流注關節，阻于髖部，血脈不通，筋骨失營充養，骨枯髓空而病。同時痰的生成與脾、腎兩臟的關系至為密切，腎司開闔，腎陽不足，開闔不利，水濕上犯，聚而為痰；脾主運化，運化無權，水濕內停，凝聚為痰；命門火衰，不能溫運脾陽，水谷精微不化，生濕為痰［21］。

3 激素性股骨頭壞死與中醫體質研究

近年來，中醫體質學說與非創傷性股骨頭壞死的相關性研究為該病的診斷及預防提供了新的思路與方法。目前該領域僅就非創傷性股骨頭壞死患者及單純酒精性股骨頭壞死患者進行了相關研究，針對單純激素性股骨頭壞死患者的報道相對較少。中醫體質學說認為由于先天稟賦及后天生長環境的不同，使體質存在個體差異，而這些差異往往導致人體對某種致病因子的易感性及其病變類型的傾向性。中醫體質是激素性股骨頭壞死發病及其證候產生的內在基礎，決定了激素性股骨頭壞死的易感性、病機從化和預后轉歸，解釋了不同體質激素性股骨頭壞死具有不同的發病規律［24］。魏秋實［25］基于“瘀”證推測該病與中醫體質中的血瘀質、氣虛質、痰濕質有關。周正安等［26］結合該病病程推測與中醫體質中的血瘀質、氣虛質有關。李偉強等［27］對兒童股骨頭壞死與中醫體質關系研究發現兒童股骨頭壞死總體以痰濕質最多，不同病理分型患兒體質分型不同患病與中醫體質因素密切相關，且隨不同年齡、不同病理分型而變化。于潼等［28-29］研究發現非創傷性股骨頭壞死壞患者中醫體質以陽虛質、濕熱質、血瘀質3種體質為主，并認為成人股骨頭壞死的中醫易感體質分布相對恒定，股骨頭壞死的修復能力受中醫體質的影響，血瘀質修復能力較好，陽虛質修復能力較差。李盛華等［30］研究認為氣虛質、痰濕質、血瘀質為非創傷性股骨頭壞死的高發體質。

4 激素性股骨頭壞死中醫證型研究

關于股骨頭壞死中醫證型的建立各家說法不一，以往多是建立在在對古代醫家觀點的繼承和臨床經驗總結的基礎上。亦有根據病理過程的各個階段與各種致病因素進行分型，也有研究病因病機分型。還有學者將檢驗指標、影像學檢查等介入的證候分型［5］。近年來陳衛衡等［13］提出三期四型理論為大家所接受。陳氏通過對患者中醫證候聚類分析將其分為3型，即脾氣虧虛、痰瘀阻絡型，氣虛血瘀、經脈痹阻型，氣血不足、肝腎虧虛型；并將聚類所得證候分型與ACRO分期進行相關性分析，結果顯示疾病早期(Ⅰ、Ⅱ期)以脾氣虧虛、痰瘀阻絡為主，中期(Ⅲ期)以氣虛血瘀、經脈痹阻為主，后期(Ⅳ期)以氣血不足、肝腎虧虛為主。同時認為三期辨證分型思路客觀地反映了股骨頭壞死的中醫證候特點［31-32］。

5 小結

中醫藥治療激素性股骨頭壞死前景廣闊，基于傳統醫學理論闡述其發病機制尤為重要。腎虛血瘀是激素性股骨頭壞死的主要病機，血瘀為標，腎虛為本，治當補腎活血，標本兼治。補腎促進活血，活血益于補腎，兩者相互協同，使機體陰平陽秘，水火既濟。脾虛生痰是激素性股骨頭壞死重要病因，瘀血與凝痰是貫穿股骨頭壞死始終的病理產物，痰阻氣機而致血瘀、痰瘀阻絡，骨失血養。二者互為因果，中醫歷來就有“痰生百病”“怪病皆有痰”的論述，故治療股骨頭壞死應遵循“補腎活血、痰瘀同治”的治療原則。腎虛血瘀型患者應酌情使用化痰藥，痰瘀同病型患者也應佐以補腎藥。目前很多學者就補腎活血法和痰瘀同治法進行了大量的科研實驗及臨床研究，并且取得了一定的成果。但為進一步推進中醫藥治療股骨頭壞死的優勢，廣大科研工作者應將活血補腎法和痰瘀同治法有機結合并做更深一步的研究［33］。同時，中醫體質理論的提出為激素性股骨頭壞死的研究提供了新的思路。對激素性股骨頭壞死在體質角度的預防，中醫強調不同的體質特性和類型具有不同的內因、外因及時間因素，故應注重患者個體體質的差異性，將體質學說引入到該病的防治研究體系中，最終實現激素性股骨頭壞死的個體化治療。

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