論吳瑭對葉天士瀉心法的理論傳承

張曉希，萬曉剛

1澳門科技大學，澳門 999078；2廣州中醫藥大學第一附屬醫院

吳瑭，字鞠通，清代著名的瘟病醫學家之一。他“歷取諸賢精妙，考之《內經》，參以心得”所著《溫病條辨》，是一部理、法、方、藥俱全的溫病專著［1］。該書以三焦辨證為綱，各類溫病為目，對溫熱、濕熱兩大類溫病進行了系統而全面的論述，具有極高的理論價值和臨床應用價值，故被認為是“治溫病所必讀之書”“治溫病之津梁也”［2］。吳瑭熟讀《傷寒論》及葉天士醫案，故其不少方藥取于仲景經方，擬葉氏變通運用經方之法，通過直接移用、化裁、變制、改制、仿制經方的手法［3］，在經方方證的基礎上發展了溫病方證。吳瑭仿半夏瀉心湯創立了8首瀉心湯類方，其仿《傷寒論》之體例，借葉天士之巧妙化裁，值得我們借鑒和學習。通過以下分析，我們可一覽吳瑭發展半夏瀉心湯法之貌。

1 張仲景、葉天士用半夏瀉心湯

半夏瀉心湯出自《傷寒論》149條：“傷寒五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，柴胡證仍在者，復予柴胡湯。此難已下之，不為逆，必蒸蒸而振，卻發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。”《金匱要略·嘔吐噦下利病》第10條補充道：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”表明半夏瀉心湯以寒熱并用、攻補兼施、辛開苦降之法，成為治療邪陷心下、胃氣呆滯、濕濁壅聚而成的滿而不痛之痰氣痞的代表方。

葉天士將半夏瀉心湯藥物分為苦、辛、甘三組，即黃連、黃芩苦寒泄熱，半夏、干姜辛溫通陽且能開痞，人參、甘草、大棗甘溫和中補胃，葉氏稱其為“苦辛開泄復甘法”。葉氏在《臨證指南醫案》中，變通化裁，以苦辛之藥通陽泄熱，和調肝胃以復氣機之升降，臨床廣泛運用于濕熱、暑熱、痞證、瘧病、痢疾、嘔吐、吐蛔、腫脹、胃痛、噎膈反胃等溫病。

2 吳鞠通對葉氏半夏瀉心湯的理論發展

吳瑭繼承仲景經方，整理葉氏醫案，擬定了8個加減半夏瀉心湯方證。具體分析如下：

2.1 半夏瀉心湯去人參干姜大棗甘草加枳實生姜方 何某，寒熱嘔吐，胸中格拒，喜暖飲怕涼。平昔胃陽最虛，熱邪內結，體虛邪實，最防痙厥。人參、黃芩、炒半夏、姜汁、川黃連、枳實。何某，舌赤濁嘔，不寐不饑，陽邪上擾。治以苦辛，進瀉心法。淡黃芩、川黃連、炒半夏、枳實、姜汁。何某案嘔吐、喜暖飲怕涼，為“胃陽最虛”之象，“寒熱”則為有外感濕熱之征，外來之熱與胃陽虛之寒并存為病［3］故“熱邪內結”，且已有濕熱內陷厥陰，“痞”“厥”病位分屬胃、肝。方用半夏瀉心湯法，芩、連苦以泄厥陰之熱，姜、夏、參通補胃陽，加以枳實行氣開痞。案濁嘔、不饑，因胃氣不降；肝陽上擾故舌赤、不寐。方用瀉心法，芩、連泄厥陰，姜、夏通陽明，枳實開痞。吳鞠通《溫病條辨·中焦篇》64條曰：“陽明濕溫，嘔而不渴者，小半夏加茯苓湯主之；嘔甚而痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、生姜主之”此為仿葉氏兩案而得。本條為陽明濕濁內盛、胃氣上逆致嘔甚而痞之證，去甘溫滋膩的人參、大棗、甘草；熱盛且嘔，易干姜為生姜；另加枳實行氣開痞結。正如吳瑭自注：“嘔而兼痞，熱邪內陷，與飲相搏，有固結不通之患，故以半夏瀉心去參、姜、甘、棗之補中，加枳實、生姜之宣胃也。”

2.2 半夏瀉心湯去人參干姜大棗甘草加枳實杏仁方 胡某，不饑，不食，不便，此屬胃病，乃暑熱傷氣所致。味變酸濁，熱痰聚脘，苦辛自能泄降，非無據也。半夏瀉心湯去甘草、干姜，加杏仁，枳實。胡案癥見不饑、不食、不便，此為暑熱阻氣，中痞不運。“味變酸濁”提示患者有嘔吐或呃逆之癥，“熱痰聚脘”示胃脘痞滿癥具。方用半夏瀉心湯去甘草、干姜，“苦降能驅除濕熱，辛通能開氣宣濁”，加杏仁宣肺化濕，加枳實燥濕開痞。《溫病條辨·中焦篇》39條云：“陽明暑濕，脈滑數，不食不饑不便，濁痰凝聚，心下痞者，半夏瀉心湯去人參、干姜、大棗、甘草加枳實、杏仁主之”仿葉氏此法而設，治療濕熱蘊結中焦，氣機升降失司之痞。此條虛象不顯，故去參、棗、草，以防“助濕作滿”；因其不嘔，且熱邪較甚，故不用姜；陽明暑濕內聚成痰，痞塞中焦，氣機不運，見不饑不食不便，故予杏仁宣通上焦肺衛之氣，通調一身氣機，使氣化則濕化；枳實助半夏辛開中焦，推動體內氣機運轉而使胃氣得降。縱觀全方，半夏、枳實開濕結，黃連、黃芩開熱結，杏仁宣通肺與大腸之氣，數藥相合，苦以清熱燥濕，辛以通陽散結，是以熱去濕除，陽運濕散。

2.3 黃連白芍湯(半夏瀉心湯去人參甘草大棗干姜加枳實姜汁白芍方) 柳某，暑濕傷氣分，不渴多嘔，寒起四肢，熱聚心胸，乃太陰瘧也。仍宜苦辛，或佐宣解里熱之郁。川黃連、黃芩、炒半夏、枳實、白芍、姜汁。煩躁甚，另用牛黃丸一丸。柳案癥見不渴多嘔，寒起四肢，熱聚心胸等，此為暑濕痞結于氣分之瘧。方用半夏瀉心湯法，以連、芩、夏、姜、枳苦辛開泄以去濕熱，且黃連亦可苦泄厥陰，加予白芍滋養肝陰以柔肝用。暑濕盛而內閉心包，故有熱聚心胸、煩躁，合入牛黃丸以清心開竅。《溫病條辨·中焦篇》79條曰：“太陰脾瘧，寒起四末，不渴多嘔，熱聚心胸，黃連白芍湯主之；煩躁甚者，可另服牛黃丸一丸。”此為半夏瀉心湯去人參、甘草、大棗、干姜，加枳實、姜汁、白芍而成。吳氏仿葉氏之法，用芩、連苦寒以泄熱；姜、夏通腑降逆；枳實開痞結；“以芍藥收脾陰”，養肝柔肝，合芩、連酸苦泄厥陰之熱。吳瑭認為“中土病而肝木來乘”，故見不渴多嘔、熱聚心胸，“故方以和肝胃為主”。覽吳氏之方，主以泄熱、泄肝，繼承了葉氏治肝體、治肝用的思路；輔以通胃降逆、開泄濕邪，是以肝胃和，則濕熱去，充分體現葉氏“和胃以疏肝”的思想。

2.4 人參瀉心湯(半夏瀉心湯去甘草大棗半夏加枳實白芍方) 蔡某，陽虛夾濕，邪熱內陷，所以神識如蒙。議用瀉心法。人參、生干姜、黃芩、川黃連、枳實、生白芍。蔡案出現神識如蒙，因中陽虛弱，胃氣不足，濕熱內陷，阻滯中焦，清陽不升，蒙閉神竅所致。葉氏變通半夏瀉心湯，以芩、連、姜、枳苦辛開泄以去濕熱；人參扶助胃氣；加用白芍滋養肝陰，與芩、連合用酸苦泄肝熱。《溫病條辨·中焦篇》54條曰：“濕熱上焦未清，里虛內陷，神識如蒙，舌滑脈緩，人參瀉心湯加白芍主之”為濕熱內傳中焦之方證。葉氏認為半夏瀉心湯能“開內閉”，治療濕熱內蘊之神昏。此條濕熱蘊結，胃陽虛弱，濕熱內陷中焦，蒙閉心包。予半夏瀉心湯去甘草、大棗、半夏，加枳實、白芍。濕熱內陷，故去甘草、大棗以防甘溫壅滯留邪；不嘔則不予半夏；陽虛內陷，故投干姜、人參溫中陽；另加枳實開痞結，白芍滋養肝陰，與芩、連合用泄厥陰之熱。觀其組方思路，人參護里陽、白芍護真陰以補里虛；干姜、枳實辛通里陷之濕；黃芩、黃連苦降濕熱；“此邪已內陷，其勢不能還表，法用通降，從里治也”。

2.5 加減人參瀉心湯(半夏瀉心湯去甘草大棗半夏黃芩加枳實生姜牡蠣方) 楊某，高年瘧，熱劫胃汁，遂不饑不飽，不食不便，渴不嗜飲，味變酸濁。人參、川黃連、枳實、牡蠣、淡干姜、生姜。楊案為濕熱之邪痞滯中焦，損傷胃之氣津，胃逆不降，見不饑不飽，不食不便；熱甚濕郁，則渴不嗜飲；胃虛則木乘土，肝胃之氣上逆，故味變酸濁。以瀉心法苦辛開泄濕熱，加枳實開痞結；牡蠣與黃連相合既平肝又泄肝；干姜與生姜通用可通補胃陽；人參亦顧護胃陽。可謂苦辛開泄濕熱之中兼能通補陽明［4］。《溫病條辨·中焦篇》77條曰：“瘧傷胃陽，氣逆不降，熱劫胃液，不饑不飽，不食不便，渴不欲飲，味變酸濁，加減人參瀉心湯主之。”本條為中焦陰陽兩虛，胃陽受損，肝氣犯胃之證。吳瑭變通運用瀉心法，加牡蠣平肝養陰，加生姜辛通，加枳實行氣開痞。方中人參、干姜、生姜、枳實為“救陽立胃基之藥”，川黃連、牡蠣為“存陰瀉邪熱之藥”。全方以補胃氣、通胃陽為主，瀉肝熱、護肝陰為輔，實乃肝胃同調之劑。

2.6 加減瀉心湯(半夏瀉心湯去人參甘草大棗半夏加銀花楂炭白芍木香方) 包某，噤口痢。川黃連、人參、黃芩、白芍、草決明、楂炭、炒銀花。又，噤口痢乃熱氣自下上沖而犯胃口，腸中傳導皆逆阻似閉，腹痛在下尤甚。香、連、梅、芍僅宣中焦，未能泄下熱燔燎。若不急清，陰液同歸于盡。姑明其理，以俟高明備采，白頭翁湯。又，脈左細數右弦，干嘔不能納谷，腹痛里急后重，痢積不爽。此暑濕深入著腑，勢屬噤口痢疾，癥非輕渺。議用苦寒清解熱毒，必痛緩胃開，方免昏厥之變。川黃連、干姜、黃芩、銀花、炒山楂、白芍、木香汁。包案為噤口痢。一診用芍藥湯化裁，二診予白頭翁湯，三診癥見干嘔不能納谷，腹痛里急后重，痢積不爽，脈左細數右弦。此為暑濕內結胃腸，用半夏瀉心湯法，連、芩、干姜開泄暑濕；加銀花清解熱毒活血；白芍緩急止痛；腹痛里急后重予木香汁行氣止痛；干嘔不能納谷予炒山楂健脾化滯。

2.7 瀉心湯(半夏瀉心湯去甘草大棗加枳實方) 曹某，(三診)心下觸手而痛，自利，舌白煩躁，都是濕熱阻氣分。議開內閉，用瀉心湯。川黃連、淡黃芩、干姜、半夏、人參、枳實。曹某案見心下觸手而痛、自利、煩躁、舌白，為濕熱蘊結中焦阻滯氣分所致之濕熱痞。變通運用半夏瀉心湯法，黃連、黃芩苦寒泄熱，半夏、干姜辛溫通陽開痞，人參甘溫和中補胃，枳實開濕熱痞結。吳瑭據此案脈證處方，制訂出《溫病條辨·中焦篇》74條：“濕甚為熱，瘧邪痞結心下，舌白口渴，煩躁自利，初身痛，繼則心下亦痛，瀉心湯主之”。本條為濕熱瘧邪痞結中焦之證。吳氏在本條中僅提及瀉心湯方，而未明確藥物組成，因其脈證病機大致同曹案，故可知其方據葉桂，用半夏瀉心湯去甘草、大棗，加枳實。2.8 瀉心湯(半夏瀉心湯去甘草大棗加枳實姜汁方) 陸某，濕熱內蘊，中焦痞結。陽氣素虛體質，濕注自利不爽，神識昏亂，將變柔痙。炒半夏、人參、枳實、川黃連、干姜、黃芩、姜汁。陸案為陽虛濕熱內陷所致自利不爽，神識昏亂。方用姜、夏、連、芩苦辛開泄濕熱，參、夏、姜溫中補陽，加用枳實行氣開痞。吳瑭采輯此案，制訂出《溫病條辨·中焦篇》90條：“滯下濕熱內蘊，中焦痞結，神識昏亂，瀉心湯主之”。吳瑭未提及具體組方，考葉氏陸案，其病機方證相應，故知方以半夏瀉心湯去甘草、大棗，加枳實、姜汁而成。續以黃芩、黃連苦寒泄熱；半夏、姜汁、干姜辛通以開濕結，與人參同用救胃陽；枳實開痞結。全方辛開、苦降、甘溫合中并舉，肝胃同調。

3 總結

葉天士繼承張仲景半夏瀉心湯組方之法，發展了辛開苦降的理論體系，擴大了辛開苦降法的運用范圍。濕甚者，重用辛開之半夏、姜，或加杏仁宣肺氣；熱甚者，重用苦泄之黃芩、黃連；胃陽虛者，加人參扶助胃陽，合以姜、夏通補胃陽；濕甚陽虛者，重用干姜，或生姜與干姜并用；肝氣上逆者，加白芍合芩、連酸苦泄厥陰，或加用牡蠣平肝；嘔而痞者，重用半夏、生姜；下利不嘔者，去半夏，僅用干姜［4］；因半夏瀉心湯之主證為痞滿，故葉氏均以枳實開痞結。葉氏認為半夏瀉心湯之寒熱錯雜，實際上是胃寒與肝熱錯雜，故苦泄是以泄肝，辛開是以通胃陽，注重肝胃同治。

吳瑭整理葉天士醫案，深刻理解其變通半夏瀉心湯的苦辛開泄濕熱之法，制訂出以上8首加減半夏瀉心湯方證，基本變通法同葉氏，仍體現了肝胃同治、泄肝通胃的思路。八方中均有黃連；七方含有枳實；七方黃連、黃芩同用；五方用半夏，三方半夏、生姜同用，二方半夏、干姜同用；單用干姜者五方，二方干姜、生姜并用。泄肝，主以黃連，熱甚者加用黃芩；肝陽沖逆者，加白芍，合芩、連酸苦泄厥陰之熱；加用血肉有情之牡蠣以養陰平肝。通胃，主以半夏，加姜汁或生姜同用；陽傷甚者，用干姜。八方均去甘草、大棗，因“溫病之兼濕者，忌柔喜剛”，棗、草甘溫助熱，滋膩礙胃，影響脾胃運化水濕，加重濕熱之邪，阻滯氣機，使痞滿之癥更甚。由此可見，苦寒泄厥陰，辛熱通陽明［4］，是吳瑭繼承葉氏變通運用半夏瀉心湯的基本秘訣。

［1］李劉坤.吳鞠通醫學全書［M］.北京：中國中醫藥出版社，1999：56-93.

［2］陳克正.葉天士診治大全［M］.北京：中國中醫藥出版社，1995：136-148.

［3］張文選.溫病方證與雜病辨治［M］.北京：人民衛生出版社，2007：510.

［4］張文選.葉天士用經方［M］.北京：人民衛生出版社，2011：31-32，350.