重視高齡骨質疏松性脊柱骨折患者的治療

安洪

（重慶醫科大學附屬第一醫院骨科，中國重慶 400016）

隨著社會的進步、生活水平的提高和醫療技術的發展，人均壽命明顯延長，我國已步入老齡化社會，絕經后和老年性骨質疏松癥的發病率不斷上升，成為一種最常見的代謝性骨病。骨質疏松患者骨密度和骨質量降低，骨脆性增加，骨折風險明顯增高，而骨丟失具有隱匿性和進展性，通常因發生骨折才就診。骨折后由于長期臥床會產生深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、泌尿系感染等并發癥而危及生命。骨質疏松癥嚴重威脅老年患者的身心健康與生命，必須引起廣大醫務工作者的重視。

國際骨質疏松基金會(International Osteoporosis Foundation，IOF)2016年報告[1]指出，全球50歲以上的老年人中有1/2女性和1/5的男性存在發生骨質疏松性骨折的風險。據估計每年有900萬新骨質疏松骨折發生，即每3秒鐘就有1人發生骨質疏松性骨折，這種骨折最常發生于髖部、脊柱和腕部，其中脊柱骨折最為常見，以胸腰椎多見。隨著年齡的增長，脊柱骨質疏松性骨折發生率越來越高。老年骨質疏松性脊柱骨折可以導致嚴重后果如身高變矮、腰背部疼痛和畸形（發生在上胸椎的后凸畸形又稱為Dowager's Hump，即老婦駝背癥）[2]，尤其需要關注。如得不到積極、正確的治療可能會喪失獨立生活能力，給社會、家庭帶來沉重負擔。而一旦發生骨質疏松性脊柱骨折，再次發生骨折的機率較未曾發生過骨質疏松性骨折患者高4倍以上。

對于骨質疏松性脊柱骨折，目前的防治狀況卻不盡如人意。部份骨科醫師[3-6]不重視及時評估骨質疏松性骨折患者骨密度和骨代謝指標，且忽略了長期臥床、制動可能導致骨礦物質流失、加重骨質疏松程度，增加其他椎體或部位骨折的風險。盡管骨質疏松診斷和治療方法進步很大，仍有大約80%的脆性骨折患者未進行骨質疏松的評估和治療，僅有40%的患者抗骨質疏松治療超過1年，導致再次骨折潛在風險增加。而老年骨質疏松性脊柱骨折發生后可能疼痛不明顯，或即使發生疼痛，背痛的原因較復雜而較難診斷，待診斷明確時可能已經發生嚴重畸形（Dowager's Hump）、身高縮短、椎體明顯壓縮甚至出現脊髓或神經壓迫癥狀，給治療帶來了很大的困難。

對老年骨質疏松性脊柱骨折的治療，首先要評估骨折的風險因素[7-9]，包括固定風險和可變風險。固定風險是不可改變的因素如老年、女性、骨質疏松家族史、脆性骨折史、種族等，還有一些影響骨代謝和身體平衡的疾病或用藥，如停經（或子宮切除術后）、長期應用激素、風濕性關節炎、男性原發性/繼發性性腺機能減退等。雖然固定風險因素不能改變，但人們仍需重視以便采取措施減少骨礦物質流失。可變風險與個人生活方式和習慣有關，可以影響骨生物學特性和減低骨密度（bone mineral density BMD），包括嗜酒、吸煙、低體重指數、營養不良、維生素D缺乏、飲食失調、運動量不足、低鈣食物[10]、經常跌倒等。人們可以采取積極措施降低可變風險因素的危害，如保證營養餐和足夠鈣攝入[11]、適當補充蛋白質[12-13]、避免過度減肥或偏食、保持足夠維生素D供應[14-16]、參加一些力量訓練、避免抽煙和酗酒等。

其次對骨質疏松進行長期合理的藥物治療[17-18]。目前已有許多批準用于治療和預防骨質疏松的藥物，常用的有雙膦酸鹽、選擇性雌激素受體調節劑、降鈣素、激素替代治療、維生素K、特立帕肽等[19]，其中特立帕肽（PTH1-34）主要作用是促進骨形成，可以促進脊柱骨折的愈合、阻止骨融解的進展、降低椎弓根螺釘松動發生率[20-22]，其余藥物主要作用是抑制骨吸收、減少骨丟失。但藥物治療必須個體化，并采取推薦的健康生活方式。有效的藥物不僅可以明顯緩解骨痛等癥狀、提高生活質量,而且可以增加骨密度、改善骨質量、降低再次骨折發生率。

第三，對劇烈疼痛、不能耐受臥床的骨質疏松性脊柱壓縮性骨折可采用椎體成形術（PVP）或椎體后凸成形術（PKP）[23-24]。對于已經失去微創手術機會的陳舊性脊柱骨質疏松性骨折伴有頑固性腰背痛和嚴重后凸畸形的患者，如身體條件允許可進行脊柱矯形手術以改善畸形、緩解疼痛和提高生活質量，手術方式可采用前后路聯合手術[25]或單純后路經椎弓根截骨矯形術（PSO）。對于椎體骨折不愈合、假關節形成伴嚴重疼痛、畸形、脊柱不穩或神經壓迫癥狀的患者可行開放手術，采取間接復位、骨水泥強化傷椎及釘棒系統內固定[26]。對不愿意接受手術或不適合手術治療的患者可采用脊柱胸腰支具或胸腰骶支具治療[27-28]，從而改善身體的姿勢、軀干肌肉力量強度和生活質量。

因此，骨質疏松性脊柱壓縮性骨折除正確處理骨折外，還應同時使用抗骨質疏松藥物、改變生活方式就有利于骨折的愈合和減少再次骨折的發生。常用的措施包括避免跌倒、堅持合理的抗骨質疏松藥物治療、補充足夠的鈣劑和維生素D、保持適度的運動和積極健康的心態、均衡營養。此外仰臥起坐、過度屈曲軀干、用力扭腰、過度或高強度負重、彎腰拾物等動作都有誘發椎體骨折的危險，應盡量避免。

隨著老齡社會的到來，骨質疏松性脊柱骨折發生率正逐漸升高，如何預防和治療骨質疏松性骨折顯得尤為重要。骨科醫師作為骨質疏松性骨折的首診醫師，在臨床實踐中需要樹立完整的標本兼治臨床思維，應主動學習和運用骨質疏松相關的理論知識，在治療骨質疏松性脊柱骨折的同時,積極進行科學干預，正確開展骨質疏松的診斷及評估、個體化治療、抗骨質疏松管理等臨床實踐，對提高高齡骨質疏松性脊柱骨折患者生活質量、延長壽命具有重要的意義。