良性前列腺增生合并膀胱結石高齡患者的治療

黃琦

(江西省撫州市臨川區第一人民醫院泌尿外科，撫州 344100)

經尿道前列腺電切術(transurethral resection of the prostate，TURP)因具有創傷小、術后并發癥發生率低及恢復快的優點，逐漸取代了開放式手術而成為治療BPH的首選術式[1]，但從術中及術后并發癥來看，雙極等離子電切術具有更好地優勢。經尿道前列腺雙極等離子電切術具有“冷切割”、熱穿透、熱損傷效應低、快速凝血及術中用生理鹽水沖洗的特點。在治療良性前列腺增生癥中，前列腺等離子電切術是公認的安全、有效的術式，是治療前列腺增生的“金”標準，該術式具有創傷小、并發癥少、恢復快、療效顯著的優點，其臨床應用深受醫生和患者好評[2]，它比常規前列腺電切術更安全、更有效，而良性前列腺增生癥合并膀胱結石的同期處理在臨床上較為困惑，往往因結石的腔內處理時間長，導致前列腺的手術時間壓力大，而帶來整體的手術風險加大[3]。等離子電切對合并膀胱結石的高齡高危前列腺增生患者進行手術治療中和傳統前列腺電切相比有更明顯的優勢，縮短患者的住院時間，減少患者的經濟負擔，符合微創醫療，值得應用和推廣。

我們將2015-2017年以來針對高齡高危前列腺增生合并膀胱結石患者同時采用經尿道等離子電切+氣壓彈道碎石手術10例，所有病例均一次性碎石成功并將結石取盡且同時行經尿道前列腺等離子電切術，無嚴重并發癥，療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015-2017年共收治前列腺增生合并膀胱結石患者10例：年齡72-84歲，平均年齡77.3歲，膀胱結石10例為陽性結石，直徑1.6-4.8cm，其中單發結石3例，多發結石7例，其中一例膀胱內存在6枚近圓球形結石，直徑在1.6-2.0cm之間，均在硬膜外行經尿道膀胱結石氣壓彈道碎石+前列腺等離子電切術。所有患者均完善術前相關檢查，皆無明顯手術禁忌證。

1.2 手術方法 患者麻醉方式均采用連續硬膜外麻醉，體位采取截石位，均為先處理膀胱結石，再切除前列腺，先行膀胱碎石，再行前列腺等離子電切，可減少電切前列腺出血造成手術野不清及減少創面水吸收，從而減少了電切綜合癥的發生率[4]。消毒毒、鋪巾后，術中先給予F8～F12腦室引流管先插入膀胱，有利于碎石過程中引流通暢，保持視野的清晰，有助提高碎石的效率，節省手術時間，我們使用WOLF牌F9硬性輸尿管鏡連接EMS的第一代氣壓彈道碎石針將結石逐步擊碎成小于0.3cm顆粒，用沖洗器將碎石顆粒沖洗吸出，觀察無殘留結石后，換等離子電切鏡，行經尿道等離子電切術，術后留置一F22號三腔氣囊尿管留置導尿，并接干凈生理鹽水持續沖洗，返回病房，術后給予抗感染、止血、補液等對癥處理。

2 結果

手術一般歷時1h 20min-2h 20min，術中出血少，視野均保持清晰，術后無一例大出血并發癥，由于使用硬膜外麻醉，術后連接麻醉鎮痛泵，也有效的減少術后膀胱痙攣的發生，術后患者均無明顯不適，持續膀胱沖洗為24-48h，沖洗速度低，沖洗液偶可見淡紅色，大都保持無色、澄清，一般5-7d后拔管，拔管后患者排尿通暢，無1例再次留置導尿，拔管后1-2d后在尿常規檢查無異常后均治愈出院，和傳統前列腺電切相比，有效的一次性解決高齡高危患者的膀胱結石和前列腺增生，保障了患者的安全，縮短了住院時間，節省了住院費用。

3 討論

前列腺增生，常稱作良性前列腺增生（BPH）是中老年男性常見疾病之一，隨全球人口老年化發病日漸增多。前列腺增生的發病率隨年齡遞增，但有增生病變時不一定有臨床癥狀，多數患者隨著年齡的增長，排尿困難等癥狀隨之增加。膀胱結石是指在膀胱內形成的結石，分為原發性膀胱結石和繼發性膀胱結石。臨床有關數據顯示，10%左右的前列腺增生患者會合并膀胱結石，即屬于繼發性膀胱結石，而且此類患者往往存在病程長、合并癥多、高齡等風險因素。過去前列腺增生采取開放手術治療時可同時將結石取出，隨著時代的發展，處理前列腺增生的手術方式已絕大部分采取經尿道前列腺電切術，TURP更成治療前列腺增生的金標準。在合并膀胱結石時大多可同時采取經尿道氣壓彈道或鈥激光碎石治療，但在前列腺體積較大和結石量較多的情況下，手術時間較長，過去常規的電切鏡最大的問題就是容易形成患者水中毒，止血效果差，要求外科醫生手術控制在1h內完成，同時處理兩種疾病對高齡高危手術病人的手術風險明顯增加，所以以前遇到此類情況有可能需要分期手術治療，增加了患者的住院時間和經濟負擔。同常規前列腺電切術相比，等離子雙極電切以生理鹽水做沖洗液，等滲的生理鹽水灌洗液吸收不會引起低鈉血癥，有效防止前列腺電切綜合征發生[5]，基本無TURS發生，TUPKBP術提高了手術安全性和組織切除率，縮短了患者術后恢復時間，為合并膀胱結石的前列腺增生高齡高危患者作同時處理提供了保障，無需膀胱切開及膀胱造口，符合微創手術特點[6]。

等離子電切由于采用了雙極回路及低溫切割，組織切割面的溫度僅為40℃-70℃，加之極有限的熱穿透，電凝組織發白，極少碳化，減少了術中出血和術后焦伽脫落而致再出血；因為這些優點，手術適應癥也可相對放寬（針對老年高齡體弱患者），前列腺等離子電切是可以有效的代替以往的傳統前列腺電切，等離子電切發生器剛問世的時候，由于價格的高昂，僅在部分三甲醫院推廣，基層醫院難以開展；由于社會的進步，科技的發展，此類設備的價格也逐漸能為基層醫院所接受。利用腔內治療BPH并膀胱結石，我們認為依據結石大小不同而采用不同的方法處理，具有創傷小，恢復快、住院時間短的等優勢，尤其在我們基層醫院在行TURP基礎上，用電切鏡夾取石手術操作簡便、“順手”夾石極小創傷，大力碎石鉗膀胱內碎石術無熱損傷、碎石速度快、操作也相對簡單。而鈥激光碎石術不受結石大小、成分限制，安全有效，但費用相對昂貴[7]，等離子電切的技術在同期處理BPH合并膀胱結石的高齡高危病人中的優勢顯著，老齡化社會的進入，此類手術還將逐年增加，在基層醫院可作為常規術式加以推廣。