右美托咪定滴鼻對小兒包皮環切術后疼痛的影響

彭夕華，緱海娣，程麗群，胡華琨

(江西省兒童醫院麻醉科，南昌 330006)

小兒包皮環切術是常見的日間手術，熟練的外科醫師通?？稍?min內完成。該手術時間雖短，但術后急性疼痛不能被忽視，劇烈疼痛持續約3h后緩解[1]。因此，術前或術中就開始采取預防性鎮痛，通過增強術中麻醉鎮痛藥物的鎮痛效果或延長麻醉藥物的鎮痛時程，極可能完全達到術后無痛的效果。臨床常采用的神經阻滯術如骶管阻滯、陰莖根部神經阻滯及超聲引導下改良陰莖背神經阻滯等，其術后鎮痛效果也可能源于阻滯時程能覆蓋急性疼痛期有關。但因小兒對手術的恐懼及陌生環境的適應性差，所有的神經阻滯特別是超聲引導下的阻滯均需要在全身鎮靜、鎮痛麻醉下進行，麻醉費時較長[2-4]。小兒包皮環切術多集中于寒暑假進行，單日手術數量多，要求麻醉快速起效并快速周轉手術臺，因此在麻醉人力緊缺的手術部門，快速起效的全憑靜脈麻醉仍是非常合適的選擇。但相對于神經阻滯麻醉，其缺點是蘇醒后的疼痛明顯。因此，該手術若采用快速靜脈全麻，對術后疼痛的預防性治療非常必要。右美托咪定滴鼻具有鎮靜鎮痛作用，可增強氯胺酮和舒芬太尼的麻醉或鎮痛效果，但是否能延長鎮痛時程而達到術后鎮痛的效果尚未見明顯報道。本研究在小兒包皮環切術中采用氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚全憑靜脈麻醉，在此基礎上復合右美托咪定滴鼻，觀察其對包皮環切術后急性疼痛的影響，為小兒包皮環切術后疼痛管理提供臨床經驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選標準：本研究經醫院倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。擬行包皮環切術小兒，30例，美國麻醉醫師學會分級Ⅰ級?；純耗挲g2-14歲。入選對象采用試驗順序隨機化分為觀察組（C組）和右美托咪定組（D組），每組15例。排除標準：嚴重哮喘病史，精神及神經系統疾病史，近期有呼吸道感染癥狀，相關藥物過敏史，竇性心動過緩，房室傳導阻滯或病態竇房結綜合征。

1.2 麻醉方法 患兒入手術室后開放外周靜脈通路，監測心率（HR）、脈搏氧飽和度(SPO2)、血壓(BP)等。麻醉方法均采用全憑靜脈麻醉。以氯胺酮（1140203，福建古田）2mg/kg 和丙泊酚（5c170901，笛施樂）2-3mg/kg相繼靜脈推注，患兒入睡后面罩吸氧，手術開始前靜脈推注舒芬太尼0.3μg/kg(1170509，人福醫藥)，體重大者的總劑量不超過10μg。術中包皮環扎時若出現明顯體動則靜脈推注丙泊酚1mg/kg加深麻醉，呼吸抑制時控制呼吸，術畢入術后蘇醒室。術后出現疼痛達中、重度者給予復方利多卡因乳膏局部涂抹或雙氯芬酸鈉栓劑塞肛鎮痛。

1.3 研究方法 D組于氯胺酮、丙泊酚靜脈推注入睡后經鼻滴入1.0μg/kg的右旋美托咪啶（H20143195，四川國瑞藥業），對照組則以同等容積的生理鹽水滴鼻。

1.4 監測指標 多功能監測儀測量BP、SPO2、HR。2-7歲者用面部表情分級量表評分，總分10分。大于7歲者用視覺模擬VAS評分，總分10分。0分為無痛，1-3分輕度疼痛，4-6分為中度疼痛，7-10分為重度疼痛。Ramsay鎮靜評分（1分：清醒，煩躁不安；2分：清醒，安靜合作；3分：欲睡，對指令反應敏捷；4分：入睡，呼之馬上反應；5分：入睡，呼之反應遲鈍；6分：沉睡，呼之無反應）。蘇醒期意識恢復前出現夾閉雙腿并扭動身體或用手抓手術部位者為體動。麻醉蘇醒時間為手術結束至患兒對語言有應答。記錄入睡后(T0)、包皮環切時(T1)、手術結束時(T2)的 SDP、SPO2、HR，記錄麻醉蘇醒期患兒的體動發生情況、麻醉蘇醒時間、蘇醒后疼痛評分及鎮靜評分。

1.5 統計方法 采用SPSS 11.5統計學軟件進行分析，計量數據用均數±標準差（±s）表示，組間數據比較采用兩樣本t檢驗；計數資料采用卡方檢驗法。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒一般情況的比較 兩組患兒年齡、體重及手術時間差異無明顯統計學意義（表1）。

表1 兩組患兒一般情況的比較（±s）

表1 兩組患兒一般情況的比較（±s）

組別C組D組n 15 15平均年齡（歲） 體質量（kg） 手術時間(min)6.24±2.66 5.62±2.33 23.63±7.69 20.9±6.22 3.13±0.83 3.2±0.77

2.2 兩組患兒術中SDP與HR的比較 兩組患兒術中SDP、HR與SPO2的差異無統計學意義 （表2）。

表2 兩組患兒術中SDP與HR的比較（±s）

表2 兩組患兒術中SDP與HR的比較（±s）

指標 組別SDP(mmHg)n HR(b/min)SPO2(%)C組D組C組D組C組D組15 15 15 15 15 15 T0 T1 T2 99.13±4.32a 97.46±5.80a 101.33±8.37a 100.67±7.3a 98.6±0.91 98.93±0.7 112.93±6.58 109.6±9.29 116.67±10.41 113.6±11.1 99.33±3.06 99.65±1.05 96.73±3.99a 99.46±4.99a 98.73±7.76a 100.4±9.02a 98.73±0.88 98.53±1.06

2.3 兩組患兒蘇醒后疼痛評分、術后鎮痛藥物使用率、蘇醒期體動發生率、蘇醒時間和鎮靜評分比較（見表3） 與C組比較，D組術后疼痛評分、術后鎮痛藥物使用率低于C組（P＜0.05）；C組蘇醒期體動發生率高于D組（P＜0.05）；D組患兒蘇醒時間較C組延長（P＜0.05）；D 組術后鎮靜評分高于 C 組（P＜0.05）。

表3 兩組患兒蘇醒時間、蘇醒期體動發生率與蘇醒后疼痛、鎮靜評分比較（±s）

表3 兩組患兒蘇醒時間、蘇醒期體動發生率與蘇醒后疼痛、鎮靜評分比較（±s）

注：與 C 組比較，a P＜0.05。

組別n 體動發生率（%）8.41±1.5 1.6±0.98a疼痛評分 術后鎮痛藥物使用率Ramsay鎮靜評分16.53±3.54 20.06±3.01a蘇醒時間（min）C組D組15 15 86.7 0a 86.7 6a 1.06±0.26 3.2±0.67a

3 討論

本研究兩組患兒均在氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚復合靜脈全麻下完成包皮環切術，術后C組疼痛評分高（8.41±1.5），達重度，86.7%需采用鎮痛治療，而D組術后疼痛評分（1.6±0.98）明顯低于 C組，術后不需要采取鎮痛治療，說明氯胺酮-舒芬太尼-丙泊酚復合靜脈全麻下完成的小兒包皮環切手術，術后伴有劇烈的急性疼痛，而在麻醉時采用右美托咪定1μg/kg滴鼻可以明顯降低該疼痛評分，可達到預防小兒包皮環切術后疼痛的效果。

右美托咪定通過激動藍斑和脊髓內的α2受體產生鎮靜鎮痛作用，單獨應用時主要發揮其鎮靜作用，臨床常用作小兒術前用藥，目前對右美托咪定尚無明確的鎮痛效價的量化，一般認為其鎮痛效果較弱，未見單獨用作鎮痛藥物使用于麻醉中或術后疼痛治療。因此臨床常作為輔助性鎮痛藥，在術中和術后鎮痛中，與其它麻醉鎮痛藥聯用產生協同效應，增強鎮痛效果減少鎮痛藥物的使用。劉蕊等[5]在小兒斜視手術中采用右美托咪定2μg/kg滴鼻預處理可減少術中氯胺酮的使用量，說明右美托咪定滴鼻與氯胺酮在鎮痛效果上的有協同效應。而鄧美玲等[6]在小兒扁桃體切除術中，于手術結束時經鼻滴入右美托咪定1μg/kg可明顯增強術后鎮痛效果，減少術后舒芬太尼用量。以上均顯示了右美托咪定與氯胺酮、舒芬太尼復合應用后的鎮痛強度上有協同效應，但未探討是否對鎮痛時效有延長的效果。本研究中C組于蘇醒后感覺疼痛后采用了鎮痛治療，該組的疼痛評分達重度。而D組術后基本無痛，不需要鎮痛治療，說明在氯胺酮、舒芬太尼復合靜脈麻醉基礎上復合應用右美托咪定1μg/kg滴鼻對術后重度疼痛預防有效，同時本研究還觀察到D組術后嗜睡時程約2-3h，與對照組需要鎮痛的時程接近。提示右美托咪定對包皮術后疼痛的預防機制可能為：⑴右美托咪定發揮鎮靜效應，提高了術后疼痛閾值；⑵右美托咪定與術中麻醉藥物（氯胺酮、舒芬太尼）產生協同效應，增強了氯胺酮、舒芬太尼的鎮痛效果并延長了鎮痛時間。氯胺酮與舒芬太尼復合應用后麻醉效果更強[7]，術中鎮靜鎮痛效果好，避免了術中淺麻醉的發生，也是對術后預防性鎮痛的關鍵一步。在復合右美托咪定滴鼻后，蘇醒期體動發生率低，蘇醒時間相對延長，說明蘇醒期右美托咪定已開始發揮鎮痛鎮靜作用，避免了在疼痛中蘇醒，雖然患兒術后呈嗜睡狀態，但類似生理睡眠，易喚醒，喚醒后無干擾又可立即進入睡眠狀態，且未見呼吸抑制的發生，這與右美托咪定激動藍斑的α2受體產生的類似自然睡眠的鎮靜特點相符。

本研究中因采用氯胺酮與舒芬太尼復合麻醉，術中麻醉效果確切，將右美托咪定僅用作預防術后疼痛，故在麻醉開始后經鼻滴入，一方面方便麻醉醫生的操作與管理，另一方面，患兒入睡后滴鼻，不會刺激鼻粘膜而引起患兒打噴嚏，可保證藥物完全經鼻吸收，而清醒期滴鼻往往會造成患兒不舒適感和抗拒動作，影響給藥的準確性。

綜上，右美托咪定1μg/kg滴鼻，可明顯降低小兒靜脈麻醉下包皮環切術后的急性疼痛，明顯提高該類手術麻醉的舒適性，且操作方便，避免清醒期給藥的不舒適性，適合在小兒麻醉中應用。