諸顫癱痿 腰脊難挺 皆屬于髓?
——仝小林髓系病病機探討及干預

王 涵，吳學敏，顧成娟，趙林華，宋玨嫻

（1.廣州中醫藥大學深圳醫院（福田）仝小林名中醫工作室，廣東 深圳 518034；

2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京?100053；3.首都醫科大學宣武醫院，北京?100053）

隨著現代醫學的飛速發展，中樞及周圍神經系統 相關疾病得到了較為透徹的研究。但傳統的中醫理論對此類疾病并無明確的理論與之相對應，在臨床診療上造成了一定的困惑。為此，仝小林教授創造性地提出了頂焦和髓系疾病的概念，將神經系統疾病從傳統的三焦辨證中分離出來，并依此提出了更為科學合理的辨治方法，為臨床中醫治療本病提供了堅實的理論基礎。

1 釋義

1）顫：一般指肌肉震顫，以4～6次/s的頻率，連續而有節律地收縮與松弛，多見于肌張力異常、共濟失調、錐體外系病變等運動障礙相關疾病，或肌肉軟弱無力而發生的顫抖；2）癱：指肢體活動不能；3）痿：指各種萎縮、退行性疾病，如腦萎縮，肌肉、脂肪萎縮等；4）腰脊難挺：指各種肢體痿、痹導致的無力、疼痛、麻木、活動受限等癥狀；5）髓：即髓系病，指腦髓與脊髓器質性病變引起運動、感覺、植物神經癥狀、高級皮層功能障礙等，如腦卒中、脊髓空洞癥、肌萎縮側索硬化癥、脊髓損傷、格林-巴利綜合征（GBS）、帕金森病、重癥肌無力等。

2 疾病概述

2.1 西醫概述 髓系疾病所囊括的疾病譜較為廣泛，與現代醫學中神經系統疾病有較大部分重疊，包括中樞神經系統（如腦萎縮、腦卒中、頭痛、脊髓損傷、脊髓空洞癥、帕金森病、多發硬化癥、運動神經元病等）與周圍神經系統病變（如格林-巴利綜合征、多發性肌炎、重癥肌無力等）。此類疾病病因復雜甚至不清，或由于先天遺傳因素導致，也可由于代謝異常、外力損傷、不良生活方式、感染、應激、衰老等造成神經系統的損害。其主要臨床表現可歸納為以下幾類：1）高級皮層功能減退，如認知功能障礙、健忘、失語、失算、失用、視聽覺障礙等；2）退行性改變，如肌肉萎縮、肢體軟弱無力、關節活動受限等[1]；3）運動障礙，如偏癱、截癱、共濟失調、震顫、異常步態、肌張力改變等；4）感覺障礙，如疼痛、麻木、溫度覺異常等深淺感覺障礙。因髓系疾病包含范圍較廣，西醫治療方法紛繁復雜，主要為針對病因的治療如溴吡斯的明治療重癥肌無力[2]，替代療法如多巴絲肼片治療帕金森病[3]，也有免疫療法如激素沖擊治療脊髓炎、丙種球蛋白治療格林巴利綜合征等[4]。另外也有一些外科治療如針對脊髓空洞患者可行顱后窩減壓術[5]，脊髓損傷患者除常規的康復治療外，近年來也提出了干細胞移植等新的治療途徑[6]。

2.2 中醫概述 在傳統的祖國醫學理論體系中有關髓系疾病的論述較少，通常以其癥狀進行命名，如健忘、癡呆、中風、頭痛、痿證等[7]。《靈樞·海論》云“腦為髓之海”，指出了腦與髓關系密切。《素問·五藏生成論》曰“諸髓者，皆屬于腦”，其病變主要包括現代意義上的神經系統病變（病位在腦髓、延髓、骨髓等）。同時，髓在《素問》中被認為是奇恒之府，髓系主司運動，故亦可囊括中醫所講的體痹、痿證、中風、經絡病等。傳統的三焦辨治體系認為上焦之心主神明，在現代醫學發展的今天，神經科與精神科均獨立分科分病。基于現代醫學解剖發現人體有“四腔”，因此仝小林教授創新性地提出“四焦八系”理論[8]，打破固有的“心主神明”理論，明確了“腦主神明”的生理功能，并進一步劃分為腦主神、髓主經，將神、髓系疾病獨立于其他系統，單獨劃分為頂焦，與上、中、下三焦并立稱為“四焦”，神、髓系與心肺、肝胃、溲衍并稱“八系”。頂焦的劃分明確了腦系統的功能，將神系（精神情志疾病）、髓系（神經系統疾病）從既往的混淆認識中分離出來，完善了中醫對于精神和神經系統疾病的認識[9]，豐富了本病中醫理論的科學內涵，使之更好地與現代醫學形成參照，以利于此類疾患的中醫辨治。

3 病機闡述

3.1 髓海空虛與外邪入侵是髓系疾病的病理基礎 髓系疾病的病因主要責之于虛實兩端。髓海空虛者，多因先天不足、年老體弱、疾病消耗等原因導致。先天不足，腎虛則髓生成乏源；勞力過度而耗氣傷精，房勞過度則耗傷腎精，腎精衰敗則髓充潤滋養乏源，致髓功能失調；勞神過度，思則傷脾，脾運不健，水谷精微虧乏，無以生髓[10]。髓海不足則導致頭痛、頭暈目眩、耳鳴、下肢酸軟、視物昏花、神疲、乏力、嗜睡等髓病虛證[11]。外邪侵襲為髓系病的另一重要病理基礎，主要由風、寒、濕、痰、火、毒、瘀、外傷等導致，通常此類疾病性質為實證[12-13]。《傷寒論條辨》中有云“寒濕之陰邪，注經絡，滲骨髓，所以筋脈牽急”，指出了肢體活動障礙的病因是由于寒邪入侵髓系[14]。《素問紹識》闡述了寒濕之邪侵犯髓系、肢體攣縮導致骨痹[15]。《素問經注節解·奇病論》中記載了寒入腦髓可致頭齒疼痛[16]。除寒邪外，《濟陽綱目》中提出了濕熱成痿，令人骨乏無力；《傷寒論條辨》中指出風邪與濕邪侵襲經絡，流注關節，進而滲入骨髓，會導致四肢煩疼、掣痛、活動不利等癥狀，《仁齋直指方》中亦有“瘵蟲食人骨髓”的論述。二者均指出了髓系病也可由外邪導致[17]。

3.2 亢進與不足是髓系疾病的兩種主要狀態 仝小林教授認為，髓系疾病當首辨剛柔。《靈樞·海論》曰：“四海之逆順奈何？……髓海有余則輕勁多力……髓海不足則腦轉耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥。”剛者即為亢進，是髓海有余，一派“陽狂”之證[18]。痰、瘀、火、毒等外邪侵犯，擾動髓海，故見肢體痙攣、抽搐、顫動，抑或強直、僵硬、力過常人等[19]。柔者即為不足，是髓系病的主要表現，周身失卻濡養，故見思維遲鈍、癡呆愚笨、行動遲緩、脛膝酸軟、腰脊難挺、肢體癱瘓等[20]。

4 髓系疾病的治療

4.1 辨病性之虛實 由于頂焦的病理狀態主要表現為不足和亢奮，因此仝小林教授臨床常以剛柔辨證作為髓系的主要辨治法則。痙攣、強直、躁狂等亢奮性病證的病性屬實，為剛證辨治范疇，臨床可使用三黃躁狂煎（天竺黃30 g，生大黃15 g，牛黃0.3 g分沖）；遲鈍、癱瘓、無力等虧虛性病證病性屬虛[21]，為柔證辨治范疇，可使用四逆散加減；經絡之病屬剛痙者可首選葛根湯，而中風所導致的肢體偏癱、痿證等可考慮大小續命湯或補陽還五湯[22-23]，臨床應結合具體情況應用。

腦髓病變是髓系疾病的重要部分。《靈樞·海論》云“腦為髓之海”。仝小林教授認為，髓為水谷精微之精華部分所化生，由脊骨上行入腦的部分稱為腦髓。小兒年幼，腦髓發育尚未完全，故肢體活動較為簡單，記憶尚淺；而年邁之人精微化生漸少，腦髓空虛，故肢體活動欠靈活，記憶逐漸喪失。腦髓之為病，實者祛邪扶正，如治濕熱成痿，可用清燥湯。此方源于《脾胃論》，乃從清熱燥濕立論，對脊髓空洞癥見腰以下痿軟無力、行走不正或癱瘓在床、兩足欹側等具有良好療效。虛者益精填髓首當其沖，其中地黃飲子是填補腦髓的專方，仝小林教授用來治腦萎縮具有奇效。此方應用療程應長，半年至一年以上方見收效，故可先投以湯劑，待癥狀有所緩解后改為丸劑，以增加患者的依從性，可配合龜鹿二仙膠（人參、枸杞子、龜板膠、鹿角膠）使用，效力更宏。

4.2 辨病位之深淺 痿痹均屬于髓系病，臨床表現常見有脛膝酸軟、腰脊難挺、肢體癱瘓等，此時辨清疾病在經在絡尤為重要。仝師認為，痹為痿之漸，痿為痹之極。初起的痹證往往在經，病位較淺，而久病的痿證已然入絡，病位較深。臨床上針對初起之痹，仝師常使用汗法。《金匱要略》曰：“發其汗，但微微似欲出汗者，風濕俱去也。”仝師指出“微微似欲出汗”是治療急性風濕性關節炎的關鍵手法，此類疾病病位較淺，通過汗法祛邪，往往即能收到良好效果。針對久病入絡者，在祛除外邪的基礎上尚需加以扶正固本，使正氣存內，邪不可干，此時仍須不忘透邪。病在督脈、脊髓，肢體癱瘓、痿軟廢用者，鹿茸片、烏頭、牛脊髓為要藥，臨床可應用仝氏益髓起痿湯（鹿茸粉3 g，鮮牛脊髓粉6 g，黃芪粉9 g）以益髓補腦。臂展則頸健，腰活則膝康，治療經絡之病，頸臂痹病常用葛根湯為主方加減，腰膝痹病則常用三痹湯為主方加減。此外，仝小林教授治療疼痛明顯的患者還會配以九分散。九分散出自清代費山壽的《急救應驗良方》，由制生麻黃、馬錢子、制乳香、制沒藥4味藥物組成。仝小林教授根據多年臨床經驗，得出九分散可謂治療疼痛的專方，治療痛痹無論寒熱均在原方辨證基礎上加用，每獲良效。

5 病案舉例

5.1 葛根湯加減治療脊髓脫髓鞘病變案 患者陳某，女，55歲。右側肢體麻木脹痛7年、肌萎縮4年來診。患者7年前無明顯誘因出現“感冒”癥狀，無發熱，后突然出現右手麻木，右下肢無力、不能向前邁步等癥狀，并進行性加重。2014年由深圳市人民醫院診斷為頸髓脫髓鞘改變，用藥治療后仍逐漸加重。診見：右手麻木無力，右腿無力，無法自行抬腿、行走，右臀部、右下肢肌肉萎縮，右大腿外側肌肉發硬，右側肢體按壓疼痛，左臂外側近半年開始有麻木，腰痛腰酸，頸背酸痛、如背石塊，氣短乏力，口干口渴，右手發涼，無惡風，納眠可，大便時有不成形，1～2次/d，小便頻迫，輕微尿失禁，無夜尿。查肌力：右腕背屈肌力IV+級，右手骨間肌力III+級，右上肢III+級，右下肢I級，左側肌力V級。肌電圖：右側尺神經肘以下輕度損害，右C8-T1神經根支配肌輕度神經源性損害，中樞端傳導功能受限，直立傾斜試驗（+）。舌質紅、底瘀，脈沉弱。予葛根湯加減：葛根30 g，桂枝9 g，生麻黃6 g，白芍15 g，炙甘草15 g，生黃芪120 g，當歸15 g，雞血藤15 g，炒杜仲15 g，獨活15 g，羌活9 g，鹿角霜9 g，生姜15 g，大棗9 g。水煎服，1劑/d。

2診：服上方2月來診。服藥期間汗出明顯，以頭身為著，活動后、飯后、服藥后尤甚，右手麻木稍改善，仍口干不欲飲水，氣短，腰酸明顯，不能久坐，周身乏力。舌根苔黃厚、底瘀，脈沉細弦偏弱，尺膚汗。予上方加骨碎補15 g，補骨脂15 g，仙茅15 g，淫羊藿15 g。另取牛棒骨煮湯，去油，日服1碗，取鹿茸片3 g蒸服，1次/d。

3診：服上方2月后來診，腰酸不能久坐較前改善50%，可短時間自主站立，自覺右側肢體肌力增加，但仍感僵硬，屈髖屈膝不能，右手麻木減輕70%，握力可，汗出減少，尿失禁明顯緩解，仍略乏力。后背發作性過電感，2～3次/d，10～20 min左右緩解。予上方加制川烏30 g，制乳香、沒藥各6 g，茯苓30 g，鹽柏9 g，山茱萸15 g。1次/d，分4次服完。后守法守方加減，長期治療，諸癥均有明顯緩解。

按：此例患者為風寒濕邪入髓致病，病位在頸髓，病性虛實夾雜。受涼感冒后突然起病，主要責之于外邪侵襲，然邪之所湊，其氣必虛，素體髓海空虛亦是導致髓痿的重要因素。故在治療上一方面祛除外邪，恢復髓的機能，另一方面亦要調氣活血，益精填髓，充實髓海空虛。本案選用葛根湯為主方，針對風寒濕邪郁閉、濁氣停滯于內、髓系壅塞不通的基本病機，祛風散寒，通陽振頹，燮理一身之氣。背部督脈總一身之陽，風寒濕邪侵襲，項背最先受之，故見腰酸背冷；寒主凝滯收引，故見肌肉僵硬、肢端發涼；背部膀胱經受寒，故見小便失禁；寒邪直中中焦，陽氣被遏，故見大便溏瀉。以上諸癥均為葛根湯的證治。除祛邪外，方中使用大劑量黃芪補髓海之氣，為治療肌無力的要藥，此處用以鼓動中陽，益氣振頹，與鹿茸粉、牛脊髓粉同用，合仝氏益髓起頹湯之意。患者1診服藥后訴汗出明顯，此時之汗乃藥力祛邪外出所致，為藥汗，隨著病邪的外出，患者癥狀減輕，汗出也隨之減少，此時的重點由祛邪開始向補虛轉變。故在之后就診時加入骨碎補、補骨脂及仙茅、淫羊藿等，并囑患者以牛骨熬湯、鹿茸蒸片服用，均為益精填髓、扶陽起痿之品。本病病位較深，病程長，故需徐徐圖之，方有奇效。

5.2 腎上腺腦白質營養不良案 患者，男，11歲。腎上腺腦白質營養不良癥來診。診見：下肢痿軟無力，雙足疼痛且活動受限，自幼智力發育遲緩，近1年來曾出現2次抽搐，發作時牙關緊閉、口吐白沫，但瞬間即止，而后玩耍如常。舌紅苔微黃膩，脈弦滑數。辨證為氣虛濕熱瘀阻，治以補氣通絡，清熱化濕。予黃芪90 g，茯苓30 g，雞血藤30 g，何首烏藤30 g，全蝎6 g，僵蠶9 g，黃柏15 g，蒼術15 g，懷牛膝30 g，生薏苡仁60 g。加減治療3個月，下肢痿軟疼痛等癥狀明顯緩解。

按：本案病位在髓，病性屬虛實夾雜，少年發病，多責之于先天不足，加之小兒臟腑嬌弱，易外感六淫，感邪之際則有實證表現。其舌紅苔微黃膩，脈弦滑數，故將病機概括為正氣不足，濕熱成痿，治宜補氣通絡，清熱化濕。方中使用大劑量黃芪以補中氣，使腦髓生化有源而調其本，黃柏、蒼術、牛膝、茯苓、薏苡仁清熱利濕而治其標，藤、蟲類藥行經通絡。諸藥合用，治濕熱成痿取得了顯著的療效。

5.3 桂枝加附子湯治療未分化結締組織病案 患者，女，30歲，雙肘、膝關節冷痛數年，受涼加重，肌肉酸楚，伴惡寒怕風，乏力自汗，稍活動后加重，面白體瘦。補體C3：68.1 g/L，補體C4：11.0 g/L，于外院診斷為未分化結締組織病。診見：舌淡，邊有齒痕，苔薄白，脈虛數。辨證為營衛不和，陽氣不足，治以調和營衛，補益陽氣，予桂枝加附子湯加味治療：桂枝30 g，白芍30 g，炙甘草15 g，黑順片30 g（先煎），葛根60 g，黃芪60 g，雞血藤30 g，當歸15 g，防風12 g，生姜3片，大棗3枚。此方加減服用3個月，關節疼痛、自汗惡風等癥狀基本緩解。

按：本病為肢體經絡痿證，屬髓系病癱痿范疇，癥見肘膝關節冷痛，受涼加重，惡寒怕風等，病性屬虛。發病數年，久病入絡，因此治療以祛邪除痹、溫固扶陽為大法，以桂枝加附子湯為主方。方中桂枝通陽散邪，白芍緩急止痛；葛根解肌發表，不僅緩解肌肉不適，也可溫通陽氣；黃芪大補經絡之氣；雞血藤溫經通絡，為經絡要藥，附子補火助陽，并能止痛。仝師有言，凡關節不通伴疼痛者，均應以烏頭除痹。全方以溫補經絡、疏散外邪為要，治經絡之痿，效如桴鼓。

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