喉返神經監測技術在困難甲狀腺手術中的應用體會

傅平，周凱，洪華章，王俊，林良慶，李堅

(江西省人民醫院二部普外科，南昌 330006)

喉返神經損傷是甲狀腺手術最嚴重的并發癥之一，也是甲狀腺手術相關糾紛以及影響術后生活質量的主要原因[1-3]。據統計，甲狀腺手術喉返神經的損傷率為0.3%～18.9%[4-6]。而甲狀腺再次手術時，因初次手術造成的解剖間隙、層次消失、瘢痕牽拉等因素，喉返神經損傷發生率甚至可高達25%[7]。2016年11月開始我科將喉返神經監測技術（intraoperative neuromonitoring，IONM）應用到困難甲狀腺手術中，取得了很好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共6例，女4例，男2例，年齡39-65歲。其中結節性甲狀腺腫并甲亢1例；胸骨后甲狀腺腫1例；甲狀腺乳頭狀癌2例；首次行單側甲狀腺次全切除術，術后病理提示乳頭狀癌，1周后再次手術2例。2例良性疾病行雙側甲狀腺次全切除術，4例惡性疾病行甲狀腺全切除+中央組淋巴結清掃術。

1.2 操作方法 ⑴喉返神經監測儀 （型號為NIMResponse3.0，Medtronic公司生產）的連接：①所有病例均采用氣管插管全身麻醉，麻醉醫師使用可視喉鏡，使NIM氣管插管式電極與雙側聲帶充分接觸。②將2根已消毒金屬導絲穿刺針一端分別穿刺固定在患者左胸皮下及左肩皮下，電極接頭一端與神經監測儀相應接口連接。③將已消毒探針與探測儀相應接口連接。⑵喉返神經探測儀的術中使用：①常規打開頸動脈鞘，用探針以3.0mA電流刺激迷走神經，獲得明顯的雙相肌電信號（V1信號），證明監測系統運行良好。②甲狀腺下級下方用探針先在其走行區垂直氣管，然后平行氣管，應用“十字交叉法”定位喉返神經，以1.0mA電流刺激神經，獲得喉返神經的肌電信號（R1信號）。③本組病例手術均較為困難，術中容易損傷喉返神經，采取持續監測法[8]全程暴露喉返神經，探測入喉點獲得喉返神經肌電信號（R2信號）。在顯露喉返神經后開始切除甲狀腺組織或清掃氣管旁淋巴結。④手術完成后術野徹底止血，關閉切口前，再次探測迷走神經肌電信號（V2信號）。

2 結果

6例患者術中均使用了IONM技術，無1例出現喉返神經損傷；其中再次手術1例出現暫時性甲狀旁腺功能低下，給予口服補鈣治療，術后2個月甲狀旁腺功能恢復正常。

3 討論

甲狀腺術中IONM技術自1966年Shedd等[9]首次報道以來，至2000年在歐美逐年普及，已成為術中神經保護的重要輔助工具，并制定了“2010年國際甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南”。IONM技術利用了電生理原理，在術中通過電流刺激運動神經，形成神經沖動并傳導至支配肌肉產生肌電信號，形成肌電波形及提示音，進而判斷神經功能完整性[10，11]。

我國自2008年將IONM技術引入到甲狀腺手術中，已被廣大外科醫生逐步認可，中國醫師協會外科醫師分會甲狀腺外科專業醫師委員會于2013年制定了《中國版甲狀腺及甲狀旁腺手術中神經電生理監測臨床指南》(以下簡稱 《指南》)。但由于IONM費用較為昂貴等各種原因，尚未在各級醫院普遍開展，常規甲狀腺手術技術已經成熟，出現損傷的可能性極小。《指南》建議以下情況優先考慮使用IONM：⑴甲狀腺腫物位于腺體背側，可疑近期囊內出血或甲狀腺癌者；⑵甲狀腺功能亢進患者，術前超聲提示腺體大且內部血供豐富者；⑶甲狀腺惡性腫瘤需行頸部淋巴結清掃；⑷甲狀腺再次手術；⑸胸骨后甲狀腺腫，考慮喉返神經移位者；⑹可疑非返性喉返神經者；⑺已有一側聲帶麻痹，對側需行手術治療者；⑻需行甲狀腺全切除術；⑼喉返神經損傷后的修復手術；⑽對音質、音調有特殊要求者等。我科在2016年首次開展該項技術，在征得患者及家屬同意后，主要用于困難甲狀腺的手術，本組病例均符合以上適應癥。6例患者無1例出現喉返神經損傷，其中1例結節性甲狀腺腫并甲亢患者和1例二次甲狀腺癌手術患者術中發現一側喉返神經與甲狀腺包膜粘連致密，顯露甲狀腺背面時，將神經牽拉出了氣管食管溝等常規走行位置，在應用IONM技術后成功保護了神經。

使用IONM技術時，應嚴格按照《指南》中的標準化步驟操作，以提高術中神經監測技術的質量。同時特別注意術中IONM故障發生率可達3.8%～23.0%[12]，監測故障會給術者帶來極大的困擾，甚至使術者做出錯誤決策，術中如出現故障一定要冷靜分析處理，尤其是初次使用者。我科第1例患者術中就出現了神經監測信號缺失，反復肉眼檢查未發現神經明顯損傷，后發現是接地電極接頭松脫，給予重新連接固定后，設備恢復正常運行，重獲正常信號。

總之，在困難甲狀腺手術中，IONM有利于術中快速準確識別喉返神經，避免盲目解剖操作造成的神經損傷。筆者體會，使用IONM技術時需注意以下幾點：a.操作神經監測儀探頭時，應輕柔，勿用電極探頭分離組織，避免損傷喉返神經；b.探測儀的刺激電流大小可以根據實際情況適當調整；c.需獲得麻醉醫師理解和配合，麻醉誘導后不再使用肌肉松弛劑，氣管插管時套管電極與雙側聲帶需充分接觸。