影響玻璃體切割術后白內障手術的相關因素分析

繆 娜，林 虹，向浩天

經平坦部玻璃體切割術（PPV）于1971年首次報道[1]，到目前已有40多年的歷史。隨著微創玻璃體手術的發展，PPV越來越多地應用于玻璃體視網膜疾病的治療，已成為目前眼科最常見手術方式之一。白內障是PPV術后一種常見并發癥，但是由于PPV術后玻璃體缺失以及眼部其他結構的改變，白內障手術面臨的復雜性及危險性均顯著增加。筆者對于PPV術后眼部結構改變帶來的潛在并發癥，以及PPV術后白內障手術所面臨的挑戰進行綜述。

1 玻璃體切割術后眼部解剖結構的變化

1.1 懸韌帶的損傷 晶狀體懸韌帶是連接晶狀體赤道部與睫狀體的纖維組織，維持晶狀體位置，以及對晶狀體前表面的彎曲度進行調節[2]。懸韌帶系統中，一部分纖維組織會與玻璃體的前界膜相接觸[3]，在PPV過程中，這部分懸韌帶會出現不同程度的損傷。

1.2 瞳孔不易散開 PPV過程中，眼部因手術機械刺激，引起前列腺素的合成和釋放，前列腺素具有強烈的生物活性，能夠引起局部動脈血管擴張，使毛細血管充血，血流量增加，微血管通透性升高，破壞血-房水屏障，從而導致血漿內滲出物進入前房，引起瞳孔縮小、瞳孔后粘連等。

1.3 前房加深 PPV術后，玻璃體最終被液體取代，晶狀體失去了后方玻璃體的支撐，且玻璃體腔的液體還具有前后流動性。在白內障手術中，灌注液易通過異常的懸韌帶在前房及玻璃體腔之間流動，導致虹膜-晶狀體隔前后異常移動，出現前房的異常波動、深前房、后囊膜的上下波動等現象。文獻報道，完全的PPV手術相對于只行中周部PPV，在行白內障手術時，前房異常波動現象更加明顯[4]。

2 玻璃體切割術后白內障發生機制

白內障已經成為PPV術后最常見的并發癥[5]。在PPV術后2年內，白內障的發生率達80%，尤其在PPV術中植入硅油的患者，術后白內障的發生率達到了100%。即使將硅油取出，白內障仍然繼續發展[6]。目前，關于白內障形成的機制尚不明確，分析其可能原因為：（1）手術過程中玻切頭直接接觸晶體后囊，導致機械性損傷，引起晶狀體渾濁。（2）前段玻璃體與晶體后囊緊密連接，在PPV過程中，晶體后囊膜通透性增大，使得術中及術后玻璃體腔內填充物更易通過后囊膜滲透入晶狀體，加速晶體混濁[7]。（3）PPV術后，氣體、硅油取代原有玻璃體成分使晶狀體所處的環境變化，影響了晶體營養代謝，使得晶體上皮細胞變性、纖維化生，加速了白內障的進程[3]。（4）PPV過程中，玻璃體腔內成分改變以及持續的灌注，使晶體蛋白發生氧化。（5）手術過程中，顯微鏡及眼內光導纖維照明系統的光毒性，使得晶體蛋白過氧化，加速晶體混濁。（6）患者全身疾病影響以及年齡進程導致的白內障發展。

3 術前準備

對于PPV術后的患者，白內障手術前難以判斷患者的低視力是由于本身的玻璃體視網膜疾病，或者加重的白內障所導致。詳細的術前準備，對降低手術風險，預評估患者術后視力至關重要。

3.1 檢查 全身及眼部病史（既往玻璃體視網膜疾病、PPV手術前后視力）都是白內障術前需要詳細了解的。眼部的檢查包括：（1）裸眼視力、最佳矯正視力、驗光。（2）瞳孔檢查：正常光下瞳孔大小以及使用散瞳藥物后瞳孔能否散大，是否有瞳孔粘連等。（3）裂隙燈檢查：仔細檢查眼前段結構，尤其需注意虹膜是否有震顫，以此輔助判斷懸韌帶功能。其次，還應該注意上方球結膜情況，是否存在PPV術后的結膜瘢痕，評估結膜瘢痕是否會干擾到白內障手術的切口密閉。（4）評估眼底：眼底情況是決定白內障術后視力的關鍵，通過散瞳后仔細的眼底檢查及黃斑部的光學相干斷層掃描（OCT）等，預評估患者眼底情況

3.2 人工晶體度數的計算 PPV術后眼部結構的改變、玻璃體腔不同的填充物以及玻璃體視網膜疾病的惡化，都會影響白內障術前人工晶體計算的精確性。文獻報道，人工晶體測量的誤差有54%來源于眼軸測量的誤差[8]，故眼軸的準確測量關系到人工晶體測量的精準。PPV術后眼軸測量時，推薦光學測量。光學測量相比超聲生物測量具有以下優勢：（1）PPV手術的患者中，很大一部分可能是高度近視伴后鞏膜葡萄腫的患者，在這種情況下，超聲測量的眼軸長度有時候在后鞏膜葡萄腫突起的側壁上，有時位于后鞏膜葡萄腫的頂部，容易產生較大的誤差。（2）對于PPV術后硅油眼患者，因硅油眼的特殊聲阻抗，會導致眼軸的測量結果假性延長。而光學生物測量時，測量儀器發出相干光波，其在不同介質中傳播速度的差異可以忽略不計。研究表明，光學生物測量對硅油填充眼患者眼軸測量明顯優于超聲生物測量[8]。（3）光學測量眼軸是指沿視軸方向從角膜前表面頂點到黃斑區視網膜色素上皮層的距離，而超聲測量為角膜前表面到視網膜內界膜的距離。光學測量包含了視網膜中心凹的厚度，是真正意義上的視軸，更為精確。另外，PPV術后患者，由于不同視網膜疾病的影響，可能會造成視網膜解剖結構出現不同程度的改變，如黃斑水腫、裂孔等，從而導致超聲生物測量眼軸的方法誤差較大。

3.3 人工晶體選擇 PPV術后患者眼部解剖結構的變化，使得在人工晶體選擇上也應該有所考慮。目前，紫外線以及紫藍色可見光已被證明對視網膜有毒性作用[9]。對于正常眼，角膜和晶體可以阻擋這部分紫外線以及可見藍光。研究表明，這部分藍光是年齡相關性黃斑病變的一個危險因素[10]，但白內障術后失去了晶體的天然保護作用。Pipis等[11]的研究認為，藍光濾過型人工晶體對干性黃斑變性有延緩作用。但大多數學者仍然認為，植入藍光濾過型人工晶體，可以延緩或者阻止老年性黃斑變性的發展尚缺乏足夠臨床證據。目前研究較為確切的是，藍光濾過型人工晶體對視網膜色素上皮細胞及光感受器有明確的保護作用[12,13]。既然可以明確藍光濾過型人工晶體對眼底有一定的保護作用，且目前大多數研究支持植入黃色的藍光濾過型人工晶體，在對比敏感度、最佳矯正視力、色覺等與透明人工晶體組對比并無統計學差異[14]，故對于PPV術后白內障患者尤其患有老年黃斑變性及其高危人群，可以考慮植入藍光濾過型人工晶體。

4 術中注意事項

PPV術后白內障手術方式多采用超聲乳化白內障手術，且大量研究表明，超聲乳化白內障摘除與白內障囊外摘除等手術方式相比并發癥更少[15]。

4.1 撕囊口大小 術者應盡量保持居中、正圓、大小適宜的連續環形撕囊，撕囊口直徑控制在5.0～6.0 mm之間，術后囊袋收縮及后發障的概率將降低。任何情況下，連續環形撕囊直徑不能超過晶狀體前表面的無懸韌帶區（ZFZ），而晶體前囊的無懸韌帶區并不是絕對的。Sakabe等[16]的研究認為，晶體前囊的無懸韌帶區域與年齡、晶體直徑及眼軸等因素都有關，隨著年齡增長，晶體前囊的無懸韌帶區域逐漸變小。PPV術后的白內障手術需要考慮這個因素，以將懸韌帶的損傷降到最低。

4.2 操作技巧 輕柔操作，盡量減少術中垂直方向操作的力量，以將懸韌帶的損傷降到最低；超聲乳化針頭及IA灌注頭進入前房時，可降低灌注瓶高度，避免因為前房突然加深而造成的懸韌帶進一步損傷。

4.3 囊袋張力環（CTR）的合理使用 CTR于1993年首次在白內障患者中使用[17]，經過了幾次改良，目前已經廣泛用于白內障手術中。任何原因引起懸韌帶損傷或者松弛，都可以考慮植入CTR。其有以下幾個優點：（1）人工晶體居中性更好：CTR是一種開放的彈性環，植入囊袋后，產生向外的彈性支撐力，對抗殘留懸韌帶不均衡的牽引力以穩定囊袋，保持人工晶體的居中性[18]。（2）減少后發障的發生：有較多研究表明，植入CTR后可以有效減少后發性白內障的發生。其機制可能是CTR與晶體囊袋緊密接觸，抑制了晶狀體上皮細胞移行到后囊，從而減少了后發障的發生[19]。（3）抑制晶狀體囊袋收縮：部分研究認為，植入CTR使得人工晶體與后囊更好的貼合，同時阻止了赤道部上皮細胞的移行，可以減少囊袋收縮綜合征的發生[20]。但在Werner等[21]的研究中，即使在術中植入CTR，術后晚期仍然發生了因為囊袋收縮最終導致人工晶體囊袋復合體連同CTR一起發生脫位。故關于植入CTR能否減少囊袋收縮綜合征的發生尚存在較多爭議，還需要大樣本研究證實。雖然尚存在上述爭議，但是植入CTR可以穩定囊袋以及減少后發障是確切的。所以，PPV術后的白內障手術中可考慮植入CTR。

5 小結

PPV術后白內障手術的難度和風險都明顯提高，在手術前應充分了解術眼狀態，做出準確的評估，根據患者的不同特征制定適宜的手術方案。在手術中對可能發生的風險采取恰當的應對策略，手術的并發癥和風險會顯著降低。