243例肝衰竭患者并發癥的觀察及護理

李紅永，鄭 麗，李 靈，賀清蓮，卓 越，景 丹，吳曉玲

肝衰竭并發癥是在肝衰竭原發疾病的基礎上，合并其他系統損傷的一組綜合征，其中最常見的有感染、腦水腫、肝性腦病（HE）、水電解質酸堿平衡失調、肝腎綜合征（HRS）、出血[1]。肝衰竭并發癥的多少與治療失敗相關，并發癥越多，治療失敗率越高，包括死亡和需要行肝移植術。肝衰竭患者并發癥的發生嚴重影響疾病的治療效果，預后效果差，自愈率極低。筆者觀察了收治住院的243例肝衰竭患者并發癥的發生情況，經過嚴密監測，對癥支持治療及精心護理，在降低并發癥、改善患者預后方面效果滿意，現總結護理措施如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 2015年1月～2016年12月醫院收治住院的肝衰竭患者243例，其中男性185例，女性58例，年齡24～80歲，平均41.5歲。原發病：急性肝衰竭患者67例，慢性肝衰竭患者97例，慢加急性肝衰竭患者79例。均符合由中華醫學會感染病學分會和中華醫學會肝病分會制定的《肝衰竭診療指南》[2]。 住院時間7～83 d，平均22 d。

1.2 治療方法 均根據肝衰竭不同的病因，采取相應的對癥支持治療為主，保證日常能量和液體供應，保持機體內部環境的穩定性，促進肝細胞再生。臥床休息，病房嚴格消毒隔離。監測肝功能、生化、凝血4項等動態變化，心電監護監測生命體征，準確記錄24 h出入量。根據患者的病情發展趨勢，積極防治各種并發癥，并采取不同的個性化護理措施。

1.3 結果 243例中，并發癥發生情況：184例感染，118例HE，98例出血，45例HRS，6例腦水腫。其中并發了一種的107例，并發≥2種的有67例。經過密切觀察不同并發癥的表現，采取針對性的有效治療，精心周到護理，好轉177例，治療失敗 (死亡和需要行肝移植術)66例。

2 并發癥的觀察與護理

2.1 感染 感染是本組最常見的并發癥，有文獻報道發生率高達80%，約10%的患者死于細菌感染[1]。本組184例中，腹腔感染89例，上呼吸道感染58例，腸道感染37例；4例死于腹腔感染。感染與患者的肝臟功能障礙引起解毒功能下降，機體免疫能力低、腸道微生態失衡、侵入性診療操作過多及住院期間合并各種院內感染等有關。并發感染的患者，應避免或減少機會性感染，防止院內感染，包括安排患者入住單間病房，只允許1名家屬陪護，禁止探視；在各項診療護理技術操作中，嚴格無菌技術操作，落實好手衛生。定期監測患者生命體征和腹部體征；病房早晚開窗通風，每日紫外線循環風消毒30 min，消毒時由家屬陪伴暫時離開房間；加強口腔護理，益口液漱口3次/d，預防口腔霉菌感染；保持人工肝深靜脈導管清潔干燥，每周定期更換3次敷料，觀察插管處有無滲血、紅腫，禁用于靜脈輸液，防止因封管不徹底而引起堵管、感染等。同時要落實好基礎護理，做好“三短六潔”，保持床單位干凈整潔，囑患者定時翻身，皮膚瘙癢患者用爐甘石洗劑涂擦收斂保護皮膚，囑勿使用堿性肥皂液清潔皮膚，著棉質內衣褲，提供合身的病號衣褲。妥善固定胸腔、腹腔引流管，防止受壓扭曲，每周更換1次抗返流引流袋及3次敷料。

2.2 肝性腦病（HE） HE不僅是反映患者病情嚴重程度的關鍵指標，也是患者死亡的重要原因。本組有118例發生HE，其中4例死亡。上消化道出血、水電解質紊亂、氨基酸平衡失調、攝入高蛋白食物、便秘等是引起HE的誘因。HE患者的護理重點是觀察精神神經的癥狀，早期的改變主要在行為異常和性格方面，表現為行為夸張欣快、胡言亂語、日夜顛倒等。當患者出現精神意識錯亂、舉止失常等表現時，應抬高床擋，使用約束帶給予安全保護，防止自傷或傷人，預防墜床、撞傷。同時應監測患者生命體征，觀察意識狀態、對光反射等反應。保護受壓皮膚，預防發生褥瘡。禁食富含蛋白質的食物，如雞蛋、牛奶、大豆等，補充足夠的糖類增加能量。患者意識清醒后，逐漸攝入少量蛋白質的食物。遵醫囑用溫生理鹽水1000 ml加食醋100 ml稀釋清潔灌腸，使腸道保持酸性環境；輸注降低血氨過高、有效改善肝功能的藥物；每日3次口服乳果糖10 ml導瀉，保持大便通暢，使腸道產氨量和吸收氨量減少。應注意觀察用藥后的療效，做好血氨、電解質、尿素氮、肝腎功能檢查標本的采集和送檢。留置腹腔引流管患者，定時排放腹水，每天1次不超過800 ml，觀察引流液色、量、性質，避免過量引流導致水分和鹽分代謝紊亂及大量的蛋白丟失。

2.3 出血 出血多見于上消化道出血，也容易誘發HE。是由于各種凝血因子合成減少，導致凝血酶原活動度降低所致。本組有98例并發上消化道出血，其中7例死亡。應告知患者及家屬重點觀察有無皮膚瘀斑、鼻衄、牙齦出血、嘔血，以及每天的大便顏色是否黑色或暗紅色等出血跡象。一旦患者并發出血，立即給予中心靜脈置管，快速補充血容量，禁食水，側臥位休息，防止誤吸。大小便均在床上完成，翻身動作輕柔緩慢。密切監測生命體征，遵醫囑使用冰生理鹽水加去甲腎上腺素口服止血；立即合血備血，準備好輸血；輸注止血藥物、低流量氧氣吸入；備好三腔二囊管壓迫止血或內鏡下止血治療，備齊搶救用品。

2.4 肝腎綜合征（HRS） HRS常繼發于應用利尿劑、胃腸道出血、感染、電解質紊亂、大量放腹水、劇烈嘔吐、嚴重腹瀉等之后[3]。本組45例發生肝腎綜合征，治療失敗45例。HRS特點是無尿、自發性少尿，電解質、酸堿平衡紊亂，一旦發生，治療困難，預后不佳，病死率高，故此類患者重在預防。并發HRS患者絕對臥床休息，少尿患者每日進水量限制在1000 ml以內,嚴格控制液體攝入量，給予低蛋白、少鈉、低鹽或無鹽飲食。監測患者生命體征，觀察是否有水腫、腹水出現，做好腹圍、體重測量記錄，詳細記錄24 h出入量，重點是尿量，觀察利尿劑藥物使用后的效果，監測尿常規、尿比重、血肌酐及血清鉀。

2.5 腦水腫 腦水腫是導致本組患者死亡最嚴重的并發癥，其常發生于急性肝衰竭時，患者如出現肝性腦病加重、瞳孔異常或去大腦狀態，常提示可能存在顱內高壓和腦水腫[4]。患者常因顱內高壓引起腦疝導致死亡。本組有6例并發腦水腫死亡。腦水腫患者觀察重點是血壓、意識、瞳孔、神志和精神癥狀等的變化。為患者提供一個安靜、舒適、安全的康復病房環境，協助勤翻身，保持皮膚清潔，使用翻身墊、氣墊床預防發生褥瘡。遵醫囑給予乳果糖口服、食醋稀釋灌腸清潔腸道等預防措施，使血氨水平下降，可以有效減少腦水腫的發生。建立中心靜脈導管通路，遵醫囑快速輸注甘露醇降低顱內壓，減輕腦水腫癥狀。并準備好急救用品，做好隨時搶救工作。

3 小結

肝衰竭是一組臨床癥候群，具有病程長、疾病重、并發癥多、預后差等特點。感染、HE、出血、HRS、腦水腫是常見的并發癥，其中腦水腫和HRS是肝衰竭最嚴重的并發癥。因此，應密切觀察是否出現上述并發癥，嚴密監護，采取針對性的護理措施，預防或減少并發癥發生是改善肝衰竭患者臨床轉歸，提高生存質量的關鍵。