胸腔鏡下經(jīng)膈肌一期手術(shù)治療肺肝并發(fā)囊型包蟲病

錢鼎烽，黃 通，張興兵，艾克拜，牛世杰，賀俊成，孫贊軍

囊型包蟲病，又叫細粒棘球蚴病，是一種人畜共患寄生蟲病，主要發(fā)生于肝臟，約占70%；其次是肺部，約占20%[1]。一般單臟器發(fā)病多見，合并存在者以肺肝并發(fā)多見。筆者所在醫(yī)院地處該病高發(fā)區(qū)新疆，2015年1月～2017年6月采用胸腔鏡下經(jīng)膈肌“套間”式一期手術(shù)治療肺肝并發(fā)囊型包蟲病，療效較滿意。

1 資料與方法

1.1 病例資料 共入組肺肝并發(fā)囊型包蟲病患者89例，其中男性51例，女性38例，平均年齡（36.2±15.9）歲；漢族20例，少數(shù)民族69例（哈薩克族35例、維族10例、回族8例、蒙古族16例）。患者均有畜牧區(qū)生活史或犬、牛、羊及其皮毛等接觸史，臨床表現(xiàn)為不同程度胸腹部隱痛、脹痛或叩擊痛，部分伴支氣管/膽道并發(fā)癥（咯血14例、咳粉皮樣物15例、咳粉皮樣物伴咯血8例、咳大量膿痰11例、咳膽汁9例），51例伴中度以上貧血。均行B超、胸片、胸腹部增強CT+三維重建、MRI（MRCP）等檢查明確病灶情況：肝右葉膈面+右上肺11例，肝右葉膈面+右肺中/下葉31例，右肝頂+膈肌+右下肺20例，肝左葉膈面+左上肺8例，肝左葉膈面+左下肺13例，肝左葉膈面+膈肌+左下肺6例。血常規(guī)示嗜酸性粒細胞比例增高達8%～19%，包蟲皮內(nèi)（Casoni）試驗陽性89.0%（73/82），間接血凝集試驗陽性88.2%（67/76），采用新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院研發(fā)的ELISA快速診斷試劑盒檢測陽性89.5%（77/86）。排除標準：有嚴重全身性疾病、不能耐受全身麻醉、胸膜腔致密粘連、包蟲已破入膽道、肺部多發(fā)廣泛性包蟲無法清除、膈面以遠肝臟及盆腹腔多發(fā)包蟲病。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)酌情安排急診或擇期，并發(fā)癥較重者先予初步糾正。均行雙腔氣管插管全身麻醉、單肺通氣、健側(cè)臥位，術(shù)前經(jīng)靜脈預(yù)防性給予地塞米松10 mg。

1.2.1 肺包蟲處理 于7/8肋間腋中線附近先做觀察孔切口，置入腔鏡探查胸腔及肺包蟲病灶情況，于合適肋間做主副操作孔切口，保護套保護切口。10%高滲鹽水紗布嚴密隔離保護病灶周圍，6例囊腫侵蝕肺組織廣泛者行肺葉切除術(shù)（右肺中葉2例、肺下葉4例），12例囊腫位置表淺的行肺楔形切除術(shù)（肺上葉3例、右肺中葉2例、肺下葉7例）。其余行內(nèi)囊摘除術(shù)：三通穿刺針先穿刺囊壁最薄處，吸出囊液后向腔內(nèi)注入10%高滲鹽水反復(fù)沖洗并浸泡10～15 min以殺滅頭節(jié)；切開囊壁，取凈內(nèi)囊，標本裝袋取出，超聲刀切除部分外囊壁敞開囊腔，高滲鹽水紗布反復(fù)擦拭內(nèi)壁，再向殘腔內(nèi)注入高滲鹽水浸泡10～15 min，囑麻醉師吸痰并支氣管鏡下觀察及吸出可能溢入支氣管的鹽水等。取出隔離紗布后，生理鹽水沖洗殘腔及胸腔，4號絲線嚴密縫閉支氣管瘺口及肺創(chuàng)緣，沖洗、鼓肺確認無支氣管瘺口殘留及肺漏氣、出血等。

1.2.2 肝及膈肌包蟲處理 調(diào)整使用各切口，擴大原觀察孔至4.0～5.0 cm作為主操作孔并置入保護套。結(jié)合術(shù)前影像結(jié)果，12例位置表淺的膈肌包蟲完整外囊摘除后，切開膈肌進腹；14例右肝頂包蟲囊腫侵透膈肌的，先經(jīng)胸切開囊腫吸除內(nèi)囊，膈部囊徑較小的沿外囊壁完全剝離膈肌后進腹，較大的于囊壁旁正常膈肌處切開進腹；余63例于肝包蟲囊腫頂旁切開正常膈肌進腹（注意勿直接切入囊腫），胸腹腔間即呈“套間”樣，游離顯露肝包蟲病灶，進一步探查肝臟和鄰近肝周間隙后，高滲鹽水紗布嚴密隔離保護，5例肝左葉膈面包蟲行外囊完整剝除術(shù)，其余行內(nèi)囊摘除+外囊部分切除術(shù)（方法基本同前），標本裝袋取出，嚴密止血及縫閉膽瘺口，經(jīng)腹留置肝周間隙和肝包蟲內(nèi)囊殘腔低位引流管，10號絲線間斷水平褥式修補縫閉膈肌，侵透膈肌的較大包蟲囊修整殘留囊壁后對攏縫合，術(shù)畢沖洗胸腔并經(jīng)8/9肋間留置胸腔引流管。

2 結(jié)果

手術(shù)均獲成功，無一例中轉(zhuǎn)開胸或開腹，無圍手術(shù)期死亡，術(shù)后病理均證實為細粒棘球蚴病。手術(shù)時間 94～165(128.7±23.6)min，術(shù)中出血 156～368(204.4±54.7)ml，術(shù)后胸管引流 4～9(5.8±1.5)d，肝包蟲殘腔引流 3～8(4.5±1.4)d，肝周間隙引流 2～5(3.3±1.1)d，術(shù)后住院 7～13(9.6±1.9)d。 術(shù)后 6 例肺創(chuàng)緣漏氣明顯，經(jīng)吹氣球、持續(xù)負壓吸引等處理9～10 d后拔除胸管；3例肝包蟲殘腔膽漏（引流量約40～75 ml/d），予生長抑素抑制膽汁分泌并充分引流7～9 d后治愈。并發(fā)癥發(fā)生率為10.1%。全組無其他嚴重并發(fā)癥。全組隨訪0.5～3年未見明確包蟲復(fù)發(fā)。

3 討論

肺肝囊型包蟲病合并存在，一方面是棘球蚴絳蟲隨血流入肺，重力作用影響肺血流分布從而影響包蟲病灶分布，發(fā)病率右肺高于左肺、下葉高于上葉[2]；另一方面是膈下空間狹?。ㄓ绕溆覀?cè)），胸腔內(nèi)負壓及腹腔內(nèi)正壓作用下，肝膈頂部包蟲囊腫在生長過程中長期壓迫膈肌、膈肌隨呼吸運動與包蟲囊反復(fù)摩擦變薄弱、局部缺血或感染壞死破裂，包蟲囊與膈肌、肺底發(fā)生炎性粘連并逐漸侵蝕肺組織，若破入支氣管則形成包蟲囊-支氣管瘺[3]，表現(xiàn)為咳粉皮樣物、咯血或咳膿痰等；若囊腫亦侵入膽管則形成膽管-支氣管瘺，臨床可見咳膽汁。本組患者的病灶分布和臨床表現(xiàn)均符合上述特點。

目前外科手術(shù)是治療肺囊型包蟲病和肝囊型包蟲病的主要方法。肝囊型包蟲病的常見術(shù)式為外囊完整剝除術(shù)（首選）、外囊次全切除術(shù)、完整內(nèi)囊摘除、內(nèi)囊穿刺摘除、肝部分切除術(shù)和腹腔鏡包蟲切除術(shù)[4-5]，肺囊型包蟲病常見術(shù)式有開胸完整內(nèi)囊摘除、內(nèi)囊穿刺摘除、肺楔形切除、肺段切除、肺葉切除或全肺切除及胸腔鏡下肺包蟲摘除術(shù)[6-7]。文獻報道肺肝并發(fā)囊型包蟲病的治療主要為傳統(tǒng)經(jīng)胸、經(jīng)腹或胸腹聯(lián)合切口開放一期手術(shù)或分期手術(shù)[8-9]。近年來，隨著微創(chuàng)理念和腔鏡技術(shù)的發(fā)展，胸腹腔鏡手術(shù)分別治療肺、肝包蟲正廣泛開展[10-14]。

筆者基于醫(yī)院傳統(tǒng)剖胸單切口“套間”式一期手術(shù)治療肺肝并發(fā)囊型包蟲病經(jīng)驗的積累和腔鏡技術(shù)的掌握，研究開展胸腔鏡下經(jīng)膈肌一期手術(shù)治療肺肝并發(fā)囊型包蟲病，總結(jié)體會如下：（1）傳統(tǒng)剖胸手術(shù)同期治療肺肝并發(fā)囊型包蟲病，切口多在第7/8肋間[9]，雖兼顧了胸腹腔卻不便于處理上肺葉病灶。電視胸腔鏡下同期手術(shù)不破壞胸廓完整性，腔鏡放大作用下視野更清晰，操作更精細，手術(shù)更徹底，創(chuàng)傷小、疼痛輕、并發(fā)癥少。（2）本術(shù)式胸腹腔間呈“套間”樣，適于處理同側(cè)肝膈頂部合并肺囊型包蟲病患者，尤其肝膈頂部包蟲明顯突入胸腔或侵透膈肌與肺包蟲囊貫通、右肝膈頂部包蟲經(jīng)腹手術(shù)后復(fù)發(fā)合并肺包蟲病，可伴或不伴同側(cè)胸腔包蟲病、支氣管/膽道并發(fā)癥。（3）把握既要呈近倒三角形布局便于操作順暢，又兼顧胸腹腔手術(shù)不同操作朝向間便利轉(zhuǎn)換的原則構(gòu)設(shè)切口。筆者將第7/8肋間切口先作為胸腔觀察孔，結(jié)合肺肝的包蟲分布合理選設(shè)主副操作孔位置，處理完胸部病灶后調(diào)整各孔作用，擴大原觀察孔作為肝臟主操作孔，胸腹腔手術(shù)施行均順利。操作中各切口可靈活交換使用，必要時可增加副操作孔。（4）包蟲病灶的處理原則是合理、徹底，建議對肺部病灶以內(nèi)囊摘除術(shù)為主，并盡可能多地保留正常肺組織以利肺功能恢復(fù)，本組中僅6例行肺葉切除術(shù)。肝膈頂部病灶與膈肌間關(guān)系常較緊密，由于空間及暴露等因素，首選內(nèi)囊摘除+外囊部分切除術(shù)，本組僅5例肝左葉膈面包蟲因位置表淺行外囊完整剝除術(shù)。包蟲易蝕破支氣管或膽管，因此，需仔細探查及嚴密縫閉支氣管或膽管瘺口。術(shù)畢肝包蟲囊腫殘腔多開口朝上，應(yīng)在殘腔最薄最低處置管作低位充分引流，防止術(shù)后殘腔積液或感染。據(jù)此全組術(shù)后無肺部感染、支氣管瘺、膽瘺、殘腔感染等明顯并發(fā)癥，隨訪無包蟲復(fù)發(fā)。（5）同期手術(shù)常需切開膈肌進腹，對呼吸功能的影響不容忽視，胸腔鏡手術(shù)由于借助了腔鏡的延伸和放大作用，可縮短膈肌切口，剝離粘連等操作可更精確，減少膈肌肌束或纖維板的缺損，術(shù)畢可無張力縫閉膈肌；對侵蝕膈肌的包蟲囊腫稍大者，修整殘留囊壁后嚴密對攏縫合，術(shù)后加強胸腔引流。因此全組術(shù)后未發(fā)生1例膈疝。若膈肌缺損大，可取鄰近心包、大網(wǎng)膜組織代替或用人工材料滌綸補片進行修補[15]。

綜上所述，胸腔鏡下經(jīng)膈肌“套間”式一期手術(shù)治療肺肝并發(fā)囊型包蟲病微創(chuàng)、安全、可行。隨著包蟲病診治的進一步規(guī)范化和腔鏡手術(shù)的普及發(fā)展，在有囊型包蟲病處理經(jīng)驗和腔鏡手術(shù)技術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)院，嚴格選擇患者和準確把握囊型包蟲病手術(shù)特點下，該術(shù)式值得推廣。