英、美及國內部分城市醫療聯合體實踐模式與經驗

肖婷，許敏，錢鋼鋒

浙江大學醫學院附屬第一醫院醫務部，浙江杭州310003

“大醫院人山人海，而基層衛生醫院卻門可羅雀”，“看病貴、看病難”為社會詬病。借鑒國際上衛生系統改革經驗，分級診療被認為是改善我國衛生服務體系效率，提高居民健康水平的有益途徑。人們對常見、高發病的醫療需求高于對疑難雜癥的醫療需求，進一步明確大醫院、基層醫療機構的功能定位，當人們的醫療服務需求與醫療服務供給匹配才能形成高績效的醫療服務體系。分級醫療的基本內涵與醫療需求的本質是相契合的[1]。2017年4月，國務院辦公廳印發的 《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》指出：“開展醫療聯合體建設，是深化醫改的重要步驟和制度創新，有利于調整優化醫療資源結構布局，促進醫療衛生工作重心下移和資源下沉，提升基層服務能力，有利于醫療資源上下貫通，提升醫療服務體系整體效能，更好實施分級診療和滿足群眾健康需求”。構建醫聯體是促進分級診療體系的重要舉措，是當前我國深化醫藥衛生體制改革的重要內容。該文擬從醫療聯合體的內涵與分類，英、美兩國醫療聯合體的經驗與啟示，國內部分城市醫療聯合體的實踐及模式3個方面進行論述，現報道如下。

1 醫療聯合體的的內涵及分類

醫療聯合體簡稱醫聯體，孫凱等[2]提出不同層級醫療機構以縱向或橫向方式整合資源形成的醫療組織是醫聯體，包括橫向、縱向、橫縱整合3種模式。通過加強區域內各級醫療機構之間的聯系，醫聯體以大型公立醫院的技術力量帶動基層醫療服務能力的提升，有效利用醫聯體內不同級別、不同類別醫療機構資源，搭建信息渠道和轉診渠道，形成協作分工機制。城市三級公立醫院的功能定位是提供急危重癥和疑難復雜疾病診療服務，基層醫療機構主要負責轄區健康人群的健康檔案管理、疾病預防保健，常見病的日常診治，及患者康復治療等。明確區分不同等級醫療機構的服務功能，制定可操作性的分工協作機制、轉診制度，優化轉診流程，建立相關考核機制，構建以健康檔案為基礎的三級醫療服務體系醫療模式是國內外醫療服務體系建設的方向[3]。

根據覆蓋地域的不同，醫聯體分為區域內醫聯體、區域外醫聯體。根據合作關系的緊密程度，醫聯體分為緊密型和松散型兩類[4]。緊密型醫聯體以實現利益、責任共同體為目標進行一體化，不僅實現技術合作，在信息共享上也提供系統支持，醫聯體內急危重癥、常見及多發病在不同層級醫療機構間有明確分工；松散型醫聯體大多是一種基于契約關系的松散型技術協作，通過信息共享、專家幫扶、技術指導等，促進雙向轉診[5]。當前國內醫聯體以松散型為主，大醫院向基層醫療機構提供專家和技術幫扶，醫聯體的穩定性較差，大醫院單方面的技術和人員輸出難以持續。緊密型醫聯體實行人、財、物一體管理，醫聯體內打造利益、責任、發展共同體。緊密型醫聯體往往要經過松散型醫聯體的過渡，緊密型醫聯體的組建需要不斷磨合，兼有松散型技術協作聯盟、緊密型醫療服務集團特征的是混合型醫聯體[6]。

2 英、美醫聯體的經驗與啟示

英國公民依靠國家醫療服務體系（National Health Service，NHS）享受公費醫療服務，保障健康水平[7]。在英國，醫院聯合體內明確不同級別醫療機構經濟關系，三級醫療服務體系保障區域內居民健康水平，公眾更多地參與到醫療保健服務的決策中[8]，醫療服務機構免費或低價格向國民提供服務，包括社區基本服務、住院服務、急診服務、特殊專科醫療服務等[9]。英國國家醫療服務體系NHS作為一種相對規范嚴格的三級診療結構[10]，基層醫療服務主要由全科醫生提供，?？漆t生提供二級醫療服務，三級醫療服務是更高級的?？品誟11]。醫院運行成本得到控制，醫療服務質量提高，降低衛生總費用，讓更多的居民享受可及的醫療服務，提高國民健康水平[12]。英國以全科醫療為基礎，90%的門診由作為健康守門人的自由執業全科醫生承擔，國民在社區首診、雙向轉診制度的引導下梯級就醫，縱向整合的三級醫療服務體系形成健康保障網，醫院聯合體能夠為國民提供日常所需的衛生保健服務，低成本、高效的保障了國民健康水平[13]。

美國整合醫療服務網絡（Integrated Delivery Networks，IDN）基于區域化理念，組織協調區域內醫療服務提供者及機構，醫療服務網絡保障區域內居民、患者從首診到康復的連續性醫療服務[14]。家庭護理機構和醫院的聯合可以改善臨床醫療產出，為社區居民提供必要的醫療服務，長遠意義上可以建立起有益的醫療服務鏈[15]。不同于英國NHS，凱撒醫療集團是垂直整合私立性質的醫院聯合體，由醫療團體、集團公司下屬醫療機構、保險公司組成并相互制約[16]。醫療團體包括全科醫生團隊、專科醫生團隊，他們擔當著醫聯體守門人；保險公司作為醫保管理機構，負責向醫療團體支付診療費用[17]。以預付制為主，患者繳納醫療保險享受集團提供的醫療服務，醫療集團統一管理醫療保險和醫療服務[18]。凱撒醫療集團重視健康管理，強調服務質量，一體化、協同化的醫療服務體系為患者健康保駕護航。南加州凱薩醫療集團開展肌酸酐安全項目，為潛在慢性腎臟疾病個體提供疾病篩查，縱向隊列研究顯示，整合衛生系統內安全網項目的開展對個體疾病的篩查、治療及健康水平的改善具有重要意義[19]。在信息共享方面，凱撒醫療集團提供信息技術支撐，在為患者提供連續就醫服務中，各部門及相關醫務人員實現了橫向、縱向的信息聯通，信息化建設助力效率提升，大大改善了患者就醫服務的整體體驗[20]。同時，第三方組織機構對醫療集團的考核評估敦促集團主動加強醫療成本控費，形成全科醫生與專科醫生分工協作機制，保障患者醫療服務質量，提高醫療服務效率[21]。

3 國內部分城市醫聯體實踐及模式

北京、上海、深圳、江蘇、湖北、重慶等多地開展醫聯體實踐，如北京市朝陽醫療聯盟、北京世紀壇醫療聯盟[22]、上海瑞金-盧灣模式、深圳羅湖醫院集團[23]、江蘇鎮江模式、南京鼓樓醫院宿遷模式、江蘇無錫二院模式、武漢五醫院醫聯體[24]、重醫一院醫聯體[25]等。

北京市全面探索城區醫聯體服務模式和郊區醫聯體服務模式，打造以三甲醫院為龍頭，帶動區域內二級醫院，輻射一片基層服務單位，提高基層醫療機構社區居民首診率，社區為患者提供預約診療、術后康復及慢性病用藥等服務，提高核心醫院、三級醫院居民首診率。2012年，朝陽區在相關衛生政策引導下啟動中、東、北部三個醫療聯合體，中部醫療聯合體，即朝陽醫院醫療聯合體，發揮核心醫院-朝陽醫院學科優勢，通過對口幫扶重點?？?、培訓指導等提高醫聯體內二級醫院、社區衛生服務中心服務能力。醫聯體內明確各級醫療機構職責，規范雙向轉診、促進患者有序分流，開通綠色通道，依托遠程醫療服務，建立提高醫療服務質量長效機制，推行社區責任主體制度[26]。北京朝陽醫院醫療聯盟建設以來，大醫院平均住院日縮短，基層醫院慢性病患者壓床現象減少，專家下沉提高了社區衛生機構服務能力，患者的手術治療、術后平穩過渡及康復痊愈在醫聯體內各層級醫療機構得到銜接，加強了醫聯體內部的技術和信息交流，“連續治療”服務方便了患者就醫[27]。盡管醫聯體內基層醫療機構綜合實力提升，優質醫療資源利用效率增長，病人就醫實現分流，但北京朝陽聯盟內各醫院隸屬于不同的行政層級，尚未納入統一的管理機構，也面臨著醫保總額管理、雙向轉診制度等方面難題[28]。

上海瑞金醫院率全市之先，于2011年1月28日，在盧灣區簽約啟動上海首個“區域醫療聯合體”。瑞金-盧灣醫療聯合體以瑞金醫院為龍頭，聯合區域內2家二級醫院、4家社區衛生服務中心，組建縱向醫聯體[29]。上海瑞金-盧灣醫聯體實行理事會領導下的總監負責制，理事會作為最高決策機構負責醫聯體重大決策、未來規劃、發展戰略等；簽約患者通過雙向轉診渠道就診享受門診優先檢查、診療；搭建共享平臺，推進醫聯體內信息化建設，遠程醫療、影像診斷等實現互聯互通；進行醫聯體內醫生培訓，社區醫生“上去”，專家“下沉”，加大對下級醫院的技術支持力度，瑞金-盧灣醫療聯合體實施了一系列有益探索[30]。

江蘇南京鼓樓醫院集團宿遷市人民醫院自2003年的法人治理結構改革，利用鼓樓醫院、金陵藥業集團的管理優勢，促進了醫院跨越式發展。南京鼓樓醫院宿遷模式集團化、股份制、契約式的改革，集資本、技術和政府三方資源有機結合，提高了宿遷市人民醫院醫療服務能力和技術水平，獲得經濟效益的同時，也更多惠及地方百姓?！肮苻k分離”與法人治理結構的創新，不僅形成了醫療技術協作紐帶，更從管理、信息、文化等方面建成全方位聯盟，南京鼓樓醫院集團跨行業吸納社會資本的資源整合，是大醫院多元化辦醫的生動體現，創新實踐具備借鑒和實際指導意義[31]。江蘇省無錫市第二人民醫院于2009年依托重點?？苾瀯菖c轄區6個社區衛生服務中心開展技術協作，探索了三級醫院與基層社區醫療機構松散型的醫聯體模式；結合醫院優勢及社區實際需求，有針對性的結對幫扶重點?？?，開展醫療支援；對應成立工作小組，專人負責，加強溝通交流，建立醫生下沉、醫務人員培訓、專家會診、雙向轉診等統一制度；開通綠色通道，保障患者上轉、下轉有序流動[32]。2015年初，無錫二院進行半緊密型醫聯體探索[33]。通過診療、病房、檢驗檢查、患者康復等聯合管理，回歸到醫療服務于患者的科學本質。無錫二院醫聯體從松散型向半緊密型的過渡，提高了醫聯體內患者出院量、雙向轉診人數，社區衛生服務中心相關學科服務能力、技術水平得到帶動、提高，老百姓在社區門口享受到更多可及、優質的醫療服務。

4 小結

醫療服務體系的資源整合是一項牽動多方利益關系的系統改革，醫療保障制度的引導，衛生行政部門的指導，醫聯體內不同層級醫療機構的博弈與利益分配，醫務人員的績效激勵與補償，患者就醫觀念的更新等。2017年10月，浙江省人民政府辦公廳印發的 《關于推進高水平醫療聯合體建設的實施意見》提出：“健全系統協調的醫聯體保障機制，落實醫療機構功能定位，強化政府投入保障政策，加強雙向轉診服務，提升基層醫療衛生服務能力，實現資源整合共享，發揮醫保杠桿調節作用，完善績效考核機制?！痹谄胶飧鞣嚼娴幕A上，醫聯體應以為患者提供連續化的醫療服務為本質。醫保政策是分流患者的重要驅動，有必要建立完善的醫療保險階梯報銷制度，引導群眾合理就醫；完善醫聯體內利益分配、績效激勵及經濟補償機制，激勵醫療服務提供者，推動雙向轉診，保障分級診療工作可持續性。衛生行政部門的管理指導及地方政府對醫聯體的支持也是不可或缺的外部促進因素，加強溝通和協作，形成大醫院、基層醫院長效的分工合作機制，建立符合醫聯體成員單位實際、具體可操作的醫療服務分級診療細則。同時，通過醫療信息的互聯共享，推進雙向轉診、化驗檢驗結果互認、遠程會診等，借助互聯網技術更高效地擴大優質醫療資源的技術輻射范圍，提高基層醫療衛生機構服務能力，更多惠及群眾，提高我國醫療服務體系的系統績效。