圍麻醉期床旁超聲可視化技術的教學體會

何妹儀，李志鵬，周 健，王美容，柳垂亮

(廣東醫科大學附屬佛山市禪城中心醫院，廣東 佛山 528031)

近年來，床旁超聲技術在臨床麻醉、疼痛診療、危重癥監護和急救醫學中得到迅速推廣應用[1]。一方面是由于高分辨率便攜式超聲儀器和超聲探頭技術的改進，使超聲從單純的臨床診斷走進了手術室；另一方面，由于傳統的麻醉方法越來越不能滿足臨床的要求，客觀上也需要麻醉醫生進行技術革新。然而，該項技術需要麻醉醫生重新花費時間復習解剖學、學習超聲影像學及圖像掃描和識別、掌握超聲引導下知識和操作技能，入門檻相對較高，學習曲線相對較長[2]，這就需要一套切實、可行、安全、有效的教學方案，培訓麻醉醫生能較迅速地掌握圍麻醉期超聲技術。近3年來，我科采用床旁超聲儀在術前心肺評估、區域神經阻滯麻醉、骨關節穿刺、有創動靜脈穿刺引導、創傷患者胸腹部臟器及血管監測等多方面開展了臨床應用與研究[3]，該技術已成為我科的一項麻醉特色技術。在臨床教學及培訓本科醫生、短期進修生和學員的過程中，積累了一些臨床教學方法和經驗，現介紹如下。

一、基本裝備

配置高性能超聲儀并改良超聲儀支架。在臨床麻醉中應用超聲引導的操作項目較多，涉及使用的物品種類繁多，為了提高這些物品的使用效果，方便運輸及便于存取及管理維護，我科對原廠配置的超聲儀車架進行改良，將一些常用的物品加以分類整合及存放，組配成一個既方便移動又便于存取和管理的便攜式超聲儀移動車，從而提高了臨床超聲引導操作的便捷性及工作效率[4]。配備電刺激儀、選擇合適類型規格的穿刺針，對于較深部神經阻滯或因患者超聲異質性而顯像不清時，可實施雙重引導，有利于提高安全性和有效性。另外，為了便于新手入門學習以及培訓講習，科室應購置攝像機和照相機采集臨床資料，購買相關學科書籍、光盤、示教模具等，包括超聲定位神經阻滯圖譜、心臟模型、骨關節模型等。

二、相關基礎學科知識

1.學習超聲基礎知識。 了解超聲影像知識和超聲探頭成像原理，熟悉超聲儀調控使用和掃查靶目標的操作手法，這些都是超聲技術在圍麻醉期應用的前提和基礎。采用自學、理論授課、實操超聲儀等方式，讓年輕醫生了解我科改良的超聲儀支架構造、物品擺放及超聲探頭類型選擇，演示正確的握持探頭的方法及不同靶目標的掃查方法及超聲圖像的表現，熟悉超聲儀上常用按鍵的作用，通過調整相關按鍵在保證正確的掃查切面基礎上如何獲得清晰的圖像及圖像的保存與導出。

2.以局部解剖學為基礎建立對于超聲圖像的認識。 學習相關基礎解剖、局部解剖學可以幫助年輕醫生更好地了解超聲圖像的內涵,幫助他們建立清晰的解剖學整體和空間概念，這對于超聲引導下的動靜脈穿刺和神經阻滯等一些有創性操作均具有重要的意義[5]。在有創操作之前，首先應以扎實的局部解剖知識作為基礎，通過復習相應位置的局部解剖學特點，指導年輕醫生建立相應解剖結構的空間位置觀念，然后指導他們進行超聲檢查，通過觀察超聲圖像，確定相應的解剖位置,根據需要選擇最佳的穿刺位點,選擇最佳穿刺路徑。為此，我們采用選取合適的人體模特對照參考書逐一掃查出典型的靶目標超聲圖像，由帶教老師示范操作及指導，鼓勵學員相互之間反復練習操作的自身教學，不斷加強超聲儀的掃查手法及對靶目標的超聲圖像認識。經科室的教學小組人員考核合格后方可進行相關方面的臨床有創操作。

三、臨床實踐(以在超聲引導下穿刺操作教學為例)

1.以超聲和經皮神經刺激聯合技術作為新學員識別外周神經的訓練方法。 床旁超聲可視引導技術能夠提高區域阻滯的效果和降低風險。在我們科室，對于新操作者要先進行超聲引導周圍神經阻滯的理論演示授課，為了提高毫無臨床超聲經驗的學員使用超聲在人體上識別周圍神經的能力，我們要求學員使用經皮神經電刺激儀和超聲技術相結合的方法來辨別淺表神經。在經過一段時間的熟悉識別后，我們提倡對初學者采用神經刺激儀聯合超聲的雙重引導方法進行神經阻滯，尤其是在超聲圖像不容易辨認的情況下，這樣不僅能夠提高穿刺的成功率而且能夠為操作者積累一定的穿刺經驗，并能夠有效減少穿刺并發癥的發生[6]。

2.通過臨床病例多媒體教學的方式強化認識超聲圖像。 在平時帶教過程中,有意識地收集一些成功或者失敗的病例,通過錄像和圖片的形式儲存起來,結合局部解剖學的特點，以多媒體教學的方式，分析穿刺失敗、神經阻滯失敗和出現并發癥的原因,進一步深入討論,進行總結，制定改進措施。豐富的超聲圖像結合相應的局部解剖學知識能夠使學員更快更好地建立對于超聲圖像的認識,并樹立自信。 我們把初學者常遇到的問題總結為幾點:(1)對于穿刺區域的局部解剖學特點不夠了解；(2)在注射前沒有看到針尖的位置就盲目給藥；(3)不能將超聲圖像的位置與實際操作的位置相對應；(4)穿刺點和穿刺角度的選擇不夠理想。

3.強化超聲引導下穿刺技巧。 要求學員正確擺放超聲儀器和探頭位置，牢固握住探頭在堅實的基底部，進針前優化圖像可減少穿刺操作對動靜脈、神經等組織的損傷，極大地提高了動靜脈穿刺和神經阻滯技術的安全性。進針點離探頭1-3cm，針尖斜面向上，建議首選使用平面內穿刺技術。在穿刺的過程中，通過調整穿刺針的方向，可以清楚的觀察到針尖的位置，穿刺針清楚顯影后再進一步進針，并在達到目標區域后進行給藥或者置管，先注射神經深面，最后注射淺面。

4.定期進行病例討論以強化理論知識并拓展超聲技術的臨床應用思路。 對于一些神經阻滯不全或者深靜脈、動脈穿刺失敗的病人，我們采用病例分析的方式進行討論，尋找失敗的原因，其中沒看到針尖位置的盲目穿刺是造成穿刺失敗的主要原因，少數病人因為存在解剖學上的變異而導致穿刺失敗,而對于局部解剖學缺乏充分的認識是產生并發癥的主要原因。對于超聲圖像成像較差的病人,比如說老年病人和一些過度肥胖的病人,我們結合神經刺激儀雙重引導，不僅提高了穿刺的成功率，又提高了對于不易辨認的超聲圖像的識別能力。并要求學員對經管的病例加強術后訪視、及時防患處理，有利于學員對阻滯效果的再認識，并加以改進及積累經驗。

5.小結超聲引導下穿刺操作教學。 麻醉醫生使用超聲儀器進行動靜脈穿刺和區域神經阻滯技術之前有必要進行實踐操作培訓，通過對于局部解剖學知識和超聲圖像的學習要求新學員掌握超聲下神經的圖像特點，并能夠根據需要選擇合適的外周神經穿刺入路，根據需要合理的選用平面內穿刺技術或者平面外穿刺技術，對于深層組織或者解剖結構不清晰的病人，應結合神經刺激儀進行訓練，最終能夠熟練運用超聲儀器進行有創穿刺。

四、超聲技術小組

建立科室超聲技術的培訓資料數據庫，開展科內外經驗分享和學術交流?？剖抑魅螕慰偟慕虒W指揮，根據帶教老師對圍麻醉期超聲技術應用水平的差別，把帶教老師分成術前評估組、區域阻滯麻醉組、有創動靜脈穿刺組、監測學組四支技術小組，帶教時相關技術專人專項臨床帶教。同時成立以科主任為核心的教學質量控制小組，定期開展質控會議及時反映教學問題及提出相應的解決方案、制定相關的操作流程和編寫操作指引，由點及面以確保臨床安全及教學質量。

五、教學效果及體會

在床旁超聲技術應用于圍麻醉期實踐帶教中，所有學員都深刻地體會到超聲是我們麻醉醫生的“第三只眼”“得力助手”，掌握該技術將有力保障醫療質量和安全。我們采用上述的教學方法和制度，培訓計近百名的學員，經過集中培訓1周，均能掌握基本的超聲引導下穿刺技術及對其他圍麻醉期超聲技術有了一定的認識和了解。教學方法得到了學員們的一致認可。同時我們也在不斷地學習、提高，在今后教學工作還將有許多新的問題出現，我們將會繼續摸索和改進，更深入地交流和探討。

[參考文獻]

[1]Thomas LC,Graham SK,Osteen KD,et al.Comparison of ultrasound and nerve stimulation techniques for interscalene brachial plexus block for shoulder surgery in a residency training environment:a randomized,controlled,observer-blinded trial[J].Ochsner J,2011,11(3):246-252.

[2]Sites BD,Gallagher JD,Cravero J,et al.The learning curve associated with a simulated ultrasound-guided interventional task by inexperienced anesthesia residents[J].Reg Anesth Pain Med,2004,29(6):544-548.

[3]陳太新,李志鵬,柳垂亮.超聲法評價右頸內靜脈走向的體表搏動目測法的準確性[J].醫學信息,2015,28(2):91.

[4]王景泉,李志鵬,陸勇祥,等.便攜式超聲儀車架的改良與應用[J].中國醫學裝備,2013,10(12):50-51.

[5]Barrington MJ,Wong DM,Slater B,et al.Ultrasound-guided regional anesthesia:how much practice do novices require before achieving competency in ultrasound needle visualization using a cadaver model[J].Reg Anesth Pain Med,2012,37(3):334-339.

[6]Sites BD,Spence BC,Gallagher JD,et al.Characterizing novice behavior associated with learning ultrasound-guided peripheral regional anesthesia[J].Reg Anesth Pain Med,2007,32(2):107-115.