針灸臨床技能實訓課程教學的思考與設計※

鄭倩華 周思遠 胡幼平 趙 凌 余 陽 張 微 李 瑛

（1 成都中醫藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610075；2 成都中醫藥大學教務處，四川 成都 611137；3 成都中醫藥大學研究生院，四川 成都 610075）

實踐教學是醫學類學生從理論走向實踐，從書本走向臨床的重要橋梁，更是從學生向臨床醫生轉變所要經歷的重要環節。如何進一步提高醫學類實踐教學水平一直以來都是教育專家和教師們關注的焦點。目前，圍繞以“學生為中心”的教學理念，多種教學方法已被用于醫學臨床實踐教學中，旨在調動學生學習積極性、增強學生協作互助性和培養解決實際問題的綜合能力。在針灸類實踐教學中，以問題為導向的教學方法（problem-based learning，PBL）、以病例為基礎的學習方法（case-based learning，CBL）、以案例為基礎的教學法（case-based teaching，CBT）、翻轉課堂、微課課程等教學方法已多有報道，并獲得了一定成效[1-4]。但如呆板地復制以上方法，缺乏對課程的思考和學情的分析等，在具體的教學實施過程中就可能會出現教學扣環差、引導力不足、教學效率低下等問題[5]。為此，筆者對針灸臨床技能實訓課程的現有教學模式進行了分析，并以BOPPPS教學模型（Bridge-in，Objective，Pre-test， Participatory Learning， Post-assessment，BOPPPS）為基礎框架，結合多元教學模型進行教學設計，以期為設計針灸實踐教學方案提供思路。

1 針灸臨床技能實訓課程教學設計的背景

按照人才培養計劃，我校針推五年制學生的技能實訓課程主要分為經絡腧穴理論部分的經絡腧穴定位訓練，即分經腧穴定位、分部腧穴定位等；刺法灸法學部分的刺灸法訓練，包含針刺、灸法、罐法及其他針刺方法。以上實驗課程以學生能夠掌握正確的腧穴定位方法和準確定位，及各類刺灸方法的正確運用為目標，訓練學生針灸操作的規范性和流暢性，培養學生對針灸臨床操作的正確意識和興趣。上述課程為理論課程的配套實訓課，指導學生分章節及知識點進行技能訓練，課程教學內容針對性強，但較為獨立，關聯性較差，在教學過程中易形成片段性學習，不利于學生對臨床綜合性能力的培養。

2 針灸臨床技能實訓課程教學設計效果問卷調查

對學生進行有關針灸技能實訓課程和中醫類執業醫師分階段考試第一階段實踐技能考核的問卷調查，可了解學生對針灸操作技能及對分階段考試臨床綜合技能掌握情況。問卷調查采用電子問卷的形式發送，調查對象為針灸推拿學專業2013級、2014級學生，最終回收有效問卷180份，有效回收率為86.7%。調查結果發現，在針灸實踐操作環節中，超過95%的學生認為能夠熟練獨立的進行毫針刺法、灸法和罐法的操作，但67.02%和59.57%的學生分別表示在腧穴定位和其他針灸技能方法（如頭針、耳針、腕踝針、皮膚針、穴位注射、穴位埋線等）是較為薄弱的環節。而對于第一階段實踐技能考核，分別有80.85%、88.30%和89.36%的學生認為相對薄弱的環節為病史采集及病例書寫、內科查體和西醫外科操作。31.25%的學生希望在針灸技能訓練課程中能夠更多的引入病案，結合臨床疾病進行針灸技能的實訓。學生認為目前針灸操作以單項手法訓練為主的教學安排內容較為單調，與實際臨床環境脫節，缺乏以疾病為基礎的針灸臨床思維訓練。

3 基于BOPPPS模型的多元教學設計在針灸臨床技能實訓中的運用

3.1 教學目標與設計概要 本課程采用自編教材《針灸推拿臨床實訓》中針灸臨床技能實訓部分的內容，以針灸臨床的常見病、多發病及針灸治療優勢病種為例，從如何使用針灸進行臨床常見病、多發病的治療為內容進行編排，用以指導學生開展基于疾病治療為目的的針灸技能實踐訓練。課程要求學生掌握針灸臨床常見病、多發病及優勢病種的診斷及辨證，包括針灸治療理法方穴術的制定，及其臨床操作，熟悉其他針灸操作方法及術后護理，旨在訓練學生針灸臨床綜合思維能力，培養學生針灸規范化操作意識與針灸臨床實踐興趣，樹立正確的醫德醫風觀念。該課程是學生進入臨床實習階段的重要過渡課程，也是針灸學相關課程與中西醫課程如中西醫診斷學、中醫、內、婦、外、兒科學和神經病學等課程的結合綜合性運用課程。

教學設計以BOPPPS教學模式[6]為基礎，結合標準化病人（standardized patients，SP） 教學[7]、問題式學習（problem-based;earning，PBL） 教學或案例教學（case study）[3]、思考-討論-交流 （think-pair-share，TPS） 教學[8]、微格教學（microteaching）[9]等多種教學方法或模式結構和理念，開展以學生為中心的實踐教學。

3.2 教學步驟與實施

3.2.1 課程導入（bridge-in） 采用病案式教學引入SP，要求學生在規定時間內完成病史采集，并完成疾病的中西醫診斷、中醫辨證分型和針灸治療方案的制定。該環節以病案促使學生進入角色，激發學生學習興趣，增加學生課程體驗度，訓練同學病史采集能力、醫患溝通能力及針灸治療學內容實踐能力。

3.2.2 課程目標（objective） 以多媒體，譬如PPT或板書形式提例出課程應該了解、熟悉和掌握的內容。并需要明確課程目標，有的放矢，以提高學習效率。

3.2.3 能力前測（pre-test） 采用TPS教學模式，學生就環節3.2.1內容配對討論，完善針灸診斷及針灸治療方案。教師隨機抽取學生對3.2.1部分內容進行陳述，并匯報制定的針灸治療方案和診療思路。通過3.2.1和3.2.3環節了解學生的中西醫診斷水平、相關疾病認識與分析能力和針灸治療學理論知識掌握情況，及時調整教學方案實施。本環節添加學生討論和互助環節，充分調動學生自主思考和糾錯的積極性。

3.2.4 參與式學習（participatory learning） 分為兩個環節：（1）教材配套視頻的學習和教師操作示范，在此過程中要求教師對臨床操作技術難點和要點進行講解。（2）學生配對實踐練習，以學生分組練習為主，教師從旁觀察、記錄及現場答疑、指導為輔。練習中，學生以三人一組，采用“角色扮演”，以“醫生-患者”配對進行以疾病為例的針灸操作，第三人使用手機進行全程攝錄，攝錄內容包含臨床針灸操作的完整環節：術前溝通→體位→暴露腧穴→腧穴定位→確定針具規格/其他針灸材料的準備/檢查→醫者手消毒→腧穴皮膚消毒→進針（持針方式、針刺角度、方向、深度）→行針（操作技術要點）→針刺補瀉→留針→出針→醫療廢物的處理→術后溝通（如需其他針灸治療的操作請繼續進行）。操作中，操作者要求口述操作要點。操作結束后，被操作者及攝錄者對操作者進行評價，評價內容包含針灸處方、操作流程、操作方法、醫德醫風、人文關懷等方面。本環節每位學生分工明確，目標明確，診療環節模擬度高，學生參與積極。

3.2.5 能力后測（post-assessment） 采用微格教學模式，隨機抽取學生播放過程3.2.3中所錄制的操作視頻，并組織學生配對討論、評價視頻。教師及時引導學生積極參與，適時指導學生深入分析、梳理實踐過程中存在的問題。通過分析學生的討論發言，了解學生對知識點的掌握情況，有效檢驗學生實踐的學習效果。

3.2.6 課堂小結（summary） 總結課程內容，幫助學生分析本次課堂的學習效果和共性問題，并評價和分析自己的操作視頻，完成課后實驗報告。教師總結經驗和分析不足，為后續教學設計提供參考。

4 討論

BOPPPS教學模型以建構主義和交際法為理論基礎，強調學生參與和反饋的閉環教學過程，為教師進行教學設計提供有效的設計框架。這種模型可以幫助教師分解并分析教學過程、找出教學盲點、改善并提升教學成效[6]。目前，BOPPPS應用于多學科理論和實踐教學過程的研究已有報道，而醫學課程中也有該模型的應用[10]。筆者通過教學背景研究，學生學習需求及意見反饋，結合目前國家對人才培養目的和考核的要求，從培養學生臨床思維能力、團隊協作能力、問題分析及糾錯能力，從提高學生針灸理論基礎知識的實際運用能力及臨床綜合技能水平的應用能力出發，以BOPPPS為基礎框架，融入SP、CBL、TPS和微格教學模型核心理念進行針灸臨床實訓教學的教學設計。教學過程始終保持“師-生”、“生-生”的課堂互助互動、貫穿從“學-做”、從“理論-實踐”轉化的課程理念、突出理論與實踐融合的針推專業學生的培養目標。

在設計環節中，案例式教學中的病案并不以書面形式呈現，而是引入SP。相比傳統教學方法，SP教學將單一、枯燥和抽象的病案內容形象化和具體化。在教學過程中，學生通過接觸SP，盡可能的還原臨床場景，令角色扮演更加真實而生動。SP的引入將實際的病史采集流程形象地展現在實訓環節中，對教師了解學生對中西醫診斷技能的掌握和運用情況，提高學生臨床思維能力，培養學生正確處理醫患關系及良好的醫德醫風方面有著重要意義。但是SP在中醫類課程中的運用仍存局限性，如中醫舌象和脈象等客觀體征無法模仿。而擬用于針灸類臨床實訓的SP更需要專業的訓練，特別是對有客觀體征的疾病，譬如面癱患者面部體征、帶狀皰疹局部皮膚的損傷，均應在對SP進行腳本培訓的基礎上，加強患者對于一些特殊體征，如體態、步態的模仿訓練，以及加強SP應對體格檢查及針灸臨床尋找壓痛點等診斷方法的正確反應。必要時，可使用化妝進行模擬。

BOPPPS教學模型步驟性強，各環節目的明確，但是如何正確使用及在各環節中嵌入其他恰當的教學方法應根據授課內容、教學背景認真分析后進行設計，切勿刻板使用。筆者謹以本文為針灸臨床實訓教學的教學設計提供參考，以饗同道。