慢性膽囊炎膽囊結石行保留及切除膽囊的爭議與共識

黃岸先

南寧市第九人民醫院外科一病區，廣西南寧 530409

膽囊切除術長時間以來都是臨床上對膽囊炎膽囊結石治療的（金）標準。但最近幾年，隨著醫療技術的不斷發展，保膽取石術對膽囊切除術提出了嚴峻挑戰。多數患者與醫生面對爭議感到十分困惑[1-2]。現對慢性膽囊炎膽囊結石予以保留與切除膽囊的爭議和共識予以分析，以此促使慢性膽囊炎膽囊結石手術治療技術管理的不斷完善。

1 無癥狀患者可否進行膽囊切除術治療

采用腹腔鏡膽囊切除術對膽囊結石治療，看起來很容易，殊不知卻隱藏了較大的危險。因為其隨意實施導致的手術并發癥較多，致使膽道再手術發生率成為腹部外科再手術最高的術式，因為所謂的看起來解剖簡單的手術，導致患者需要進行肝移植或致殘，甚至死亡的情況時常出現[3-4]。所以，多數專家學者呼吁謹慎實施膽囊切除術，尤其是對沒有癥狀患者，不能由于手術極易實施就隨意開展。針對沒有癥狀患者來說，在2011共識中表明，沒有癥狀的膽囊結石患者不應該盲目切除膽囊，存在非特異性消化道癥狀患者，需要將其他疾病排除后在進行手術治療。但是，多數研究發現，我國膽囊切除術隨意實施情況十分普遍[5-6]。

2 有癥狀患者，可否進行切除膽囊與盲目保膽治療

膽囊（保膽）取石術對存在癥狀患者常用的治療方法為膽囊（保膽）取石術，但對其適應證情況還需要充分注意。保膽取石并不是一種創新技術，在臨床上已經嘗試多年，在發現膽囊炎膽囊結石對機體有不利影響，對此病采用膽囊切除術治療同時，已經有部分學者探究能夠采用藥物溶石、排石等手段使結石消除，保留膽囊，由于多數國內外研究顯示其臨床效果不顯著而使應用限制[7-8]。內鏡保膽取石術的出現滿足了患者不僅可以消除疾病，又可以保留膽囊的愿望，但此種技術依然屬于技術改良手段，未將結石產生的機制與日后復發問題有效解決。國外現階段對此種術式應用在高危患者的急診緊急處理上，日后再擇期進行膽囊切除術切除病灶，控制病情發展，國內多數學者嘗試將保膽作為替代腹腔鏡膽囊切除術治療的方法。通過文獻分析，尤其是如下幾方面情況能否可行還需要進一步探究：①膽囊壁的炎性組織學變化；②有關膽石病和家族史與代謝等內容的關系；③術前膽囊功能評定規范化問題；④膽囊頸管結石患者結石取出后有無漏檢隱匿性膽囊頸管癌問題[9-10]。

3 膽囊息肉治療方法的爭議

膽囊息肉是不是適合保膽還需要進一步研究。相關學者通過100例膽囊息肉樣變手術治療的病理檢查結果，對術前通過B超檢查顯示的膽囊息肉樣變分為3類，2011共識明確說明了對膽囊息肉的治療抉擇[11-12]。筆者認為在長時間臨床研究前提下的推薦意見有一定的科學性，按照現階段的技術水平，術前膽囊息肉病理性質很難進行判定，需要謹慎進行保膽治療。2011共識還表明，沒有癥狀膽囊結石患者，通常屬于病程較緩慢的良性病群體，可否進行預防性膽囊切除術還應該對治療風準確評估[13-14]。

4 技術操作規范性

關于膽囊切除術的相關手術操作規范在很早以前就已經達成共識。認為需要對膽囊三角區解剖、膽管變異，特別是伴隨門脈高壓癥等情況充分注意，避免導致嚴重的副損傷。充分重視保膽取石技術操作的細節部分[15-16]。相關學者介紹拉網于膽囊壁或膽囊頸部進行拖拉取石，能否損傷黏膜？切開膽囊頸部取石，隨后縫合關閉，此種操作能否導致日后膽囊頸管狹窄等。筆者認為，在精準外科理念的基礎上，此類案例適應證選擇方面存在不合理的情況，導致技術操作不合理，還會出現較多并發癥，沒有滿足以最小創傷使患者獲得最大臨床效果的整體目標，需要對其充分重視與改進[17-18]。

5 術后處理的規范性

結石復發是現階段臨床對保膽取石術預后存在爭議的首要問題。通過對多個研究分析發現，結石復發的防治與隨訪資料都存在多種問題，如資料不完整以及漏檢數量較大等，實際結石復發率很難進行估量[19-20]。通過上述結果告訴我們，雖然最近幾年保膽取石術在國內被廣泛應用，但結石復發率問題卻沒有得到解決，現存文獻表明有關研究的合理性不充分，相關保膽術后防范結石復發的問題，還沒有較規范的高推薦級別報告，利用熊去氧膽酸或其他方法對結石復發的防治效果，還需要技術路線設計的更加嚴密以及多中心等研究證實[21]。現階段，對其規范性措施的制定還不能有效確定，還需要深入分析。倘若熊去氧膽酸等相關藥物，可以避免結石的復發，那么膽囊結石生成的阻斷就可以實現，不管切膽還是保膽手術都可能被替代。但是，此藥物在臨床生產與應用時間較長，如以上期望確切效果還沒有被多病例研究證實，甚至有部分文獻表示其不能使臨床癥狀有效改善。因此，臨床還需要大量且深入的進行研究證實[22-23]。

6 總結

在對慢性膽囊炎膽囊結石患者治療方法抉擇過程中，不管是保膽或切膽，需要按照患者病程發展的各個階段與不同情況，實施針對性的治療方法，治療原則不能隨意改變。對于沒有癥狀的膽囊結石患者，需要在定期隨訪下予以觀察與期待治療，并進行有效的控制結石生長的治療方法。同時，還需要對手術適應證充分注意。需要在精準外科理念下，強化對此病技術的管理，以最小創傷與最合理的治療方法，促使患者獲得最大的臨床效果，在根本上解決結石復發的問題。

[1]侯超.腹腔鏡膽囊切除術治療慢性膽囊炎合并膽結石的療效觀察[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2016,3(4):633-634.

[2]聞天學,王郝.腹腔鏡膽囊切除術對老年慢性膽囊炎伴膽囊結石患者炎癥因子及免疫球蛋白的影響[J].海南醫學院學報,2016,22(20):2431-2433.

[3]袁經永,鄧小珍.復方阿嗪米特腸溶片治療慢性膽囊炎和膽結石的臨床效果觀察[J].吉林醫學,2016,37(10):2523-2524.

[4]江長安,杜麗.腹腔鏡和開腹手術治療慢性膽囊炎合并膽結石的臨床價值比較[J].現代診斷與治療,2016,27(16):3059-3060.

[5]趙登科,趙彩霞.疏肝利膽通泄法聯合熊去氧膽酸治療膽結石合并慢性膽囊炎患者療效初步研究[J].實用肝臟病雜志,2017,20(5):633-634.

[6]陳伯泉,肖超.腹腔鏡與開腹手術治療慢性膽囊炎膽囊結石的臨床療效分析[J].吉林醫學,2016,37(4):937-938.

[7]李法文,陶緒雄,LIFawen,等.應用腹腔鏡膽囊切除術治療慢性膽囊炎并發膽結石的臨床療效觀察[J].中國醫藥科學,2015,5(14):126-128.

[8]譚木會,杜志英.膽囊頸結石嵌頓行腹腔鏡膽囊切除術47例分析[J].醫療裝備,2016,29(2):125-126.

[9]張科軍,倪園明.自擬利膽排石湯輔助膽道鏡取石術治療慢性膽囊炎合并膽結石的臨床觀察[J].中國中醫藥科技,2016,23(2):206-207.

[10]盧綺萍.慢性膽囊炎膽囊結石行保留及切除膽囊的爭議與共識[J].中國實用外科雜志,2015,35(1):49-53.

[11]謝世華,劉志文,周告生,等.腹腔鏡逆行次全膽囊切除術治療慢性結石性膽囊炎的效果分析[J].中國當代醫藥,2017,24(17):39-41.

[12]陸松華.中西醫結合治療慢性膽囊炎合并膽結石的療效觀察[J].中西醫結合心血管病電子雜志,2016,4(6):102.

[13]王鑫.常規膽囊切除術與開放性膽囊大部切除術對慢性膽囊炎的治療效果比較[J].中國醫藥指南,2017,15(6):162-163.

[14]徐龍,徐家法,沈華強.經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術臨床應用分析[J].中國醫師雜志,2015,17(6):918-920.

[15]張黎強.腹腔鏡全膽囊切除術治療慢性結石性膽囊炎的臨床療效觀察[J].中國醫藥指南,2016,14(8):154.

[16]洪磊,項和平.二種不同手術方式治療慢性結石性膽囊炎術后出現膽囊切除術后綜合征的比較[J].肝膽外科雜志,2016,24(3):206-208.

[17]王廣海.常規膽囊切除術與開放性膽囊大部切除術治療慢性膽囊炎的療效對比研究[J].臨床醫藥文獻電子雜志,2015,2(14):2779.

[18]崔忠,孫建斌,杜冬,等.膽囊良性疾病行腹腔鏡膽囊切除術漏診其他疾病原因分析[J].臨床誤診誤治,2017,30(8):11-14.

[19]江華,邱志東,黨登峰,等.膽囊結石并急性膽囊炎腹腔鏡膽囊切除的手術時機選擇[J].中國實用醫藥,2017,12(10):4-7.

[20]王海濤.慢性結石性膽囊炎膽囊切除術后腹瀉與患者年齡、膽囊收縮率的相關性分析[J].臨床合理用藥雜志,2016,9(24):149-150.

[21]薛小軍.開腹膽囊切除術與腹腔鏡膽囊切除術治療慢性膽囊炎患者的臨床隨機對照研究[J].中國現代藥物應用,2016,10(19):54-55.

[22]梁法生,蘭云霞,梁杰,等.膽囊部分切除術治療膽囊形態異常合并泥沙樣結石性膽囊炎的效果分析[J].臨床肝膽病雜志,2016,32(10):1932-1935.

[23]張德良,李強.慢性合并癥對急性膽囊炎行早期膽囊切除術后轉歸的影響[J].中國中西醫結合外科雜志,2017,23(4):418-421.