老年糖尿病患者壓力性損傷的影響因素及護理防治措施

陳小燕，楊 婷，都俊宇，侯凱文

壓瘡是位于骨隆突處、因醫療或其他器械造成的皮膚和/或軟組織的局部損傷。美國國家壓瘡咨詢委員會(NPUAP)于2016年4月將其改稱為壓力性損傷，表現為完整皮膚或開放性潰瘍，常伴疼痛感。損傷是由于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力所導致。軟組織對壓力和剪切力的耐受性可能會受到微環境、營養、灌注、合并癥以及軟組織自身情況的影響。其分期已做更新，并附加醫療器械相關性壓力性損傷和粘膜壓力性損傷[1]。老年糖尿病患者多伴有其它慢性疾病，住院時間長，血糖不穩定，是壓力性損傷的高發人群。護理人員應針對壓力性損傷的影響因素，提前采取積極預防措施，減少其發生，從而加快患者康復，減少痛苦。本文就老年糖尿病患者壓力性損傷的影響因素和防治措施總結如下。

1影響因素

1.1外源性因素 主要指力學因素，即壓力和/或壓力剪切力、摩擦力。這是所有壓力性損傷發生的共性影響因素，也是最直接的因素。有學者提出，皮膚和毛細血管承受的壓力超過4.3kpa時[2]，就會出現組織缺血缺氧，受壓時間越長，組織破損越嚴重，進而出現不同分期的壓力性損傷。

1.2內源性因素

1.2.1年齡 據文獻報道[3]，年齡60歲以上老年住院患者壓力性損傷的發生率隨年齡的增加遞增，70-79歲年齡段發生率最高，71%的壓力性損傷發生在70歲以上老年人。這個階段老年人常伴有營養不良、血液循環不良、活動不便、大小便失禁等高危因素。

1.2.2血糖 老年糖尿病患者一旦發生壓力性損傷，創面的愈合將是一個復雜的過程。影響創面愈合的因素有很多，有研究[4]表明，血糖持續升高是造成糖尿病并發癥和創面難愈的主要原因之一，局部皮膚組織糖含量的增加有可能引起局部糖代謝的紊亂，導致組織局部糖基化終末產物的蓄積，進而導致皮膚局部病理生理改變。所以，老年糖尿病患者血糖管理尤其重要，血糖升高會加大壓力性損傷的發生率，若已發生壓力性損傷，血糖的波動會直接影響到創面的愈合時間，增加患者痛苦，延長住院時間，加重護士工作量。

1.2.3營養 營養不良是指營養的不充足狀態，主要表現為攝入食物不充足、食欲下降、肌肉萎縮、機體能量和蛋白質所需的營養處于低下狀態。老年糖尿病患者多伴有其他慢性疾病，可能存在自主生活能力降低、身體機能退化、食欲減退、吞咽困難、糖尿病飲食相對受限等情況。這些都會導致老年糖尿病患者營養攝入不足，出現氮平衡失調，蛋白質合成減少，血管膠原合成減少[5]，皮膚狀況不良，機體抵抗力下降，極易發生壓力性損傷或加快其進展。

1.2.4大小便 老年糖尿病患者血糖升高，產生滲透性利尿，從而出現多尿、口干、多飲，而局部皮膚潮濕是壓力性損傷發生的高危因素。老年患者還常伴有大小便失禁，尿液中的尿素分解產生氨，導致皮膚PH值升高，健康皮膚PH值為4.4-6.8[6]，呈微酸性，糞便中主要含蛋白酶和脂酶，在堿性PH值下，這些酶的活性增加，溶解皮膚角質層的角質蛋白，加速對皮膚的破壞，使皮膚彈力下降，體抗力減弱。有研究[7]顯示，潮濕狀態下皮膚發生壓力性損傷的概率高出干燥皮膚的5倍。因此大小便狀況也是老年糖尿病患者壓力性損傷的影響因素。

1.2.5心理 老年糖尿病患者多為長期患病，多數會出現負性精神心理狀態，如自卑、抵觸、焦慮、恐懼等，引起機體應激反應，造成機體無氧代謝產物增多、聚集而引發對組織的損害[8]。同時，老年人的社會關注度下降、照顧者角色功能的缺失也會造成患者對護理工作的依從性和配合度的下降，甚至會出現拒絕配合護理和治療的現象，增加壓力性損傷發生的危險性。如已發生壓力性損傷，患者在生活質量、舒適度方面的下降會直接對患者心理產生負面影響，使機體產生應激反應，加重壓力性損傷程度，導致惡性循環。

2護理防治措施

2.1間歇性解除壓力 壓力性損傷發生的根本原因在于強烈和/或長期存在的壓力或壓力聯合剪切力對皮膚和/或軟組織的作用。老年患者普遍體弱多病，自理能力下降，依從性差。護理人員應根據患者病情輕重，年齡、體重等因素，對患者進行充分評估，確定間歇性解除壓力的時間間隔。一般老年人在持續4小時4.67kpa以下的壓力下不會出現皮膚組織細胞改變，當壓力增加到9.33kpa時，只需要2小時組織細胞就會出現不可逆的的破壞[9]。間歇性解除壓力是預防壓力性損傷的關鍵，最直接簡單的方式就是翻身。

2.2合理控制血糖 對于老年糖尿病患者來講，糖脂代謝紊亂，導致末梢循環紊亂，局部供血不足，壓力性損傷是常見并發癥。要防治壓力性損傷，必須合理控制患者血糖，做好三餐前后和睡前末梢血糖和尿糖測定，這些數據將成為醫生的用藥依據，及時將血糖控制好，使空腹血糖<7.0mmol/L,餐后血糖<11.1mmol/L[10]。護理人員必須加強對陪護及患者的宣教，使其正確認識規律監測血糖的重要性，讓陪護及患者積極配合醫護人員，定時進餐，定時測血糖。

2.3加強飲食護理 糖尿病患者的典型癥狀為“三多一少”，即多飲、多食、多尿，體重和體力少。糖尿病飲食要求高，飲食療法的主要原則是限制總熱量攝入，各營養素分配比例為高碳水化合物、高纖維、低糖、低鹽、低脂、低膽固醇、蛋白質平衡。但因老年患者機體功能減退，食欲減退，甚至吞咽困難，導致糖尿病的飲食無法按原則按時進行，進而無法達到營養平衡，甚至患者會出現營養不良。護理人員應加強對陪護和患者飲食原則的宣教，依靠營養師制定專業合理的食譜，監督患者定時進食，達到合理飲食，均衡營養的目的，降低壓力性損傷發生的風險。

2.4加強皮膚護理 局部皮膚潮濕的患者，應盡量注意保持皮膚的干燥。老年患者皮膚松弛、彈性差，常因大小便刺激污染而導致局部皮膚組織遭到破壞，要及時采用酸化水清潔患者皮膚，一般3次/日，遇大小便污染時，隨時清洗，自然晾干，可同時達到清潔、消毒、潤膚的目的。酸化水是干部病房于2012年引進的符合安全與衛生標準的一種新型環保消毒劑，它無色無味，更接近皮膚的生理環境要求，不但可以清潔、消毒、保護皮膚，也可以加快創面愈合。目前臨床上無論是預防失禁性皮炎、壓力性損傷，還是各類傷口皮膚的護理，都在使用，效果顯著，值得廣泛推廣。

2.5增加及時的心理護理 針對老年糖尿病患者容易出現的負性情緒，護理人員首先要與患者建立良好的護患關系，幫助患者及其家屬掌握糖尿病的知識，樹立戰勝疾病的信心，積極控制血糖。護理人員要將治療的進展及時與老人分享，讓患者保持樂觀積極的心態。護士、家屬、陪護要積極配合，增加患者的社會關注度，分散老年人的注意力，讓他內心不再感到孤獨、焦慮、緊張，避免負性情緒引起機體應激反應，造成無氧代謝產物增多，聚集引發組織損害。

3小 結

壓力性損傷是老年患者常見并發癥，也是糖尿病的常見并發癥，糖尿病是一種以血糖水平異常升高，糖、脂代謝紊亂為主要特征的疾病，而糖、脂代謝紊亂導致患者末梢循環出現紊亂，局部組織供血不足，氧化應激水平升高，造成蛋白質及脂質促糖激化反應加速，進而引起晚期糖基化終末產物異常積累，損傷細胞內蛋白質正常功能，最后引發組織缺氧、血管收縮、血液粘度增加等，形成壓力性損傷[11]。老年糖尿病患者作為糖尿病患者中壓力性損傷發生的高危人群，一旦發生壓力性損傷，很難愈合。所以對于壓力性損傷，預防勝于治療。明確老年糖尿病患者壓力性損傷的影響因素，及早進行護理干預，能有效預防其發生。目前，老年患者壓力性損傷的危險因素報道較多，但老年糖尿病患者的血糖、營養、心理等方面對壓力性損傷的影響的研究還較少。臨床實踐證明，合理控制血糖、做好營養調節、心理護理等工作對于預防老年糖尿病患者發生壓力性損傷有實際意義。