中心靜脈通路患者醫用粘膠相關性皮膚損傷

周劼

廣西壯族自治區人民醫院血液腫瘤內科，廣西南寧 530021

中央靜脈進入裝置（Central venous access device,CVAD）通過體表穿刺將導管插入上下腔靜脈或右心房。不同類型的CVAD被用于不同的狀況和治療。其中，常用的CVAD之一是經外周插入的中央導管（Peripherally inserted central catheter,PICC）[1]。 雖 CVAD可實現危重癥患者的血流動力學監控，并可作為穩定、方便的長期靜脈營養、給藥通道。但CVAD需導管通過皮膚形成創口，由CVAD引起的皮膚破裂為細菌提供了進入途徑，增加了患者局部，全身和血液感染的風險[2]。為最大限度減少與CVAD相關的感染，需采取以詢證護理為基礎的管理策略，包括使用醫療級粘膠（如敷貼）和用溶劑和去污劑去除污染[3-4]。這些策略降低了感染風險，但仍使CVAD穿刺部位暴露于持續刺激和創傷之中，會造成穿刺部位的醫用粘膠劑相關性皮膚損傷 （medical adhesive-related skin injury,MARSI）。該文旨在對包括PICC在內的CVAD所致的MARSI進行綜述。

1 MARSI的定義與CVAD有關的MARSI的流行病學情況

首先，筆者在查詢文獻時發現，無論國內外，與CVAD相關的MARSI文獻報道并不多。McNichol等首先系統地描述了MARSI，為評估，預防和治療與MARSI提供了共識。其指出，MARSI是在剝離醫用粘膠30 min或更長時間后出現紅斑或皮膚異常的其他表現持續30 min或更長時間。包括以下一項或多項：①皮膚剝脫、②皮膚拉傷或水皰、③皮膚撕裂、④刺激性接觸性皮炎、⑤過敏性皮炎、⑥浸濕、⑦毛囊炎[5]。MARSI流行病學方面，Zhao H等[6]對腫瘤患者（PICC）穿刺部位MARSI的患病率和危險因素進行了研究，結果顯示，MARSI總發病率約30%，其中機械性皮膚損傷17.42%，接觸性皮炎9.31%，濕潤性皮膚損傷2.63%，毛囊炎0.48%；多因素分析顯示，年齡≥50歲，血液系統惡性腫瘤是腫瘤患者行PICC后，MARSI的獨立風險因素。Farris等報告了單一前瞻性研究結果，其發現急性護理患者（非重癥）MARSI的患病率為3.4%～25.0% 發病率最高的是65～74歲的患者，平均患病率為20.9%[7]。可見，行CVAD后，MARSI發病率雖無明顯規律，但仍然較高，這要引起臨床的足夠重視。

2 常見的MARSI及其表現

2.1 接觸性皮炎發生原因為

①頻繁換藥，皮膚對敷貼上的的粘膠或消毒劑過敏；②敷貼透氣性差，在消毒劑未徹底干燥時即粘貼敷貼或敷貼下有滲血、滲液、汗液時，對皮膚的刺激引起接觸性皮炎。表現為局部紅斑，發癢、滲液癥狀[8]。有報道用3M敷貼可緩解，但也有報道使用3M透明敷貼的患者有19%發生皮膚過敏反應[9]。此外，通過PICC輸注奧沙利鉑和三氧化二砷，以及有皮膚過敏史與接觸性皮炎相關[6]。

2.2 張力性損傷

其原因為①敷貼粘貼過緊導致敷貼下皮膚張力的變化；②拉伸透明敷貼后進行粘貼，也會導致皮膚的張力性損傷。表現為敷貼邊緣部位有紅斑、水泡，而敷貼中央區正常[10]。

2.3 表皮剝脫

表皮剝脫原因為敷貼與表皮之間的黏性大于表皮和真皮之間的結合力，揭除敷貼引起表皮的撕脫。表現為局部發紅、灼熱、疼痛等。

2.4 局部毛囊炎皮膚長期處于潮濕環境中

造成皮膚含水量增多是其主要原因。表現為皮膚灰白，柔弱、皺縮。

2.5 皮膚撕裂傷

有人認為是選擇的膠布粘性過大或不正確的揭除手法，反復粘貼 ，頻繁更換貼膜 ，導致粘貼部分皮膚出現破損、紅腫、刺痛感[11-12]。LeBlanc和Baranoski共同主持了一個專注于皮膚撕裂的專家小組，特別是皮膚撕裂的預防，預測，評估和治療。認為皮膚撕裂是由剪切力，摩擦力和/或鈍力引起的傷口，導致皮膚層分離[13]。

3 常見MARSI護理對策

目前還未有統一、標準的針對MARSI的護理操作標準。國外學者Broadhurst等發表了34個國家CVAD現場護理的國際調查結果，發現在皮膚抗菌，粘膠選擇，護理技術等方面的管理存在很大差異[14]。但一些普遍減輕或預防CVAD中MARSI的措施如下：

3.1 合理選擇皮膚消毒劑

雖然MARSI與粘膠相關，但在使用粘膠時先要用消毒劑對皮膚進行消毒，因此合理選擇皮膚消毒劑會減少MARSI的發生。不要選用含乙醇的消毒液中，因乙醇可刺激皮膚黏膜及過敏。聚維酮碘及含2%洗必泰的70%異丙醇（chloraprep），在臨床使用過程中過敏癥狀少[15]。

3.2 選擇合適的粘膠

CVAD敷貼中的粘合劑有時可能是造成皮膚損傷的原因，如出現MARSI應考慮改變敷貼的品牌。理想的敷貼屬性應該包括水蒸氣透過（透濕度）、透明、耐久、防水、持續保持完整的時間（通常7 d）、易于應用和移除、包裝堅固及患者覺舒適[16]。英國施樂輝安舒妥IV3000透明防水敷貼是一種含低致敏性粘合劑，潮氣通透率高，使水蒸氣能更快穿透薄膜，通透量高于普通薄膜8倍以上，可有效減少接觸性皮炎[10]。康特森粘貼傷口敷貼用熱熔壓敏膠布復合而成。柔軟、舒適、吸濕、透氣、對創面敷貼性好，其化學性質和生物學性質與人體組織相近，對人體不產生排斥反應，無過敏、無毒害、無刺激，可生物降解為氨基葡萄糖被人體吸收，生物活性好、能促進細胞生長、加快創面愈合。 其中間無紡布部分覆蓋濕疹部分，患者活動不受限制，能有效地固定PICC導管，防止導管滑脫，有增強抗感染、抑菌、止癢、透氣等作用[17]。曾德燕[18]對3M透明薄膜與 3L粘貼傷口敷貼在PICC皮膚護理進行觀察。結果顯示，使用3 L粘帖傷口敷貼的患者過敏性皮炎情況明顯好于3M透明薄膜輔料。原因在于3L粘貼傷口敷貼由醫用壓敏膠基材與柔性粘膠纖維制成[18]。吳玉芬[19]對比3M敷貼與康樂保皮膚保護膜聯合3M敷貼對皮膚的影響，結果顯示，使用康樂保皮膚保護膜聯合3M敷貼的患者皮膚無不良反應（(潮紅、搔癢、濕疹樣的小水泡），但僅用3M敷貼的患者皮膚有不良反應。國外的經驗是，透明敷貼仍然是皮疹時的首選敷貼，其次是紗布和水膠體敷貼。皮膚剝離或其他MARSI（如皮膚撕裂）通常由紗布處理，然后是水膠體敷貼和透明敷貼[14]。但應指出的是，對于皮膚撕裂的一致建議，不要使用水膠體和透明敷貼，否則可能會導致皮膚剝離，如不能正確移除，會造成進一步的損傷；此外，傷口潮濕被證明可加速傷口愈合[13]。

3.3 適當的更換粘膠頻率

國內各醫院常規做法都是自行規定每周更換1次或2次，更換時間過長影響局部保護 ，還會增加感染機會，更換過勤也會增加醫療成本[20]。也有人提出穿刺后第1個24 h更換敷貼，以后按常規每周更換1～2次[21]。Broadhurst等的調查發現，80%的受訪者表示每7天進行一次敷貼更換[14]。

3.4 其他有助于緩解或改善CVAD時MARSI的方法

張曉玲等[22]用16 U慶大霉素和2 mg地塞米松加入到30 mL生理鹽水中浸濕無菌紗布，給予患者皮疹處局部濕敷30 min，待干再用康特森粘貼傷口敷貼固定PICC管，1次/12 h。結果顯示，該方法比對照組（常規苯扎氯銨溶液消毒后充分待干，用愛洛松乳膏外涂，然后用無菌紗布覆蓋，膠布固定）治療皮疹更顯著。輔料的更換還與溫度有關。許楚容等[23]研究發現，室溫在10～15℃，10 d更換透明敷貼未出現局部感染現象；隨著室溫升高，更換的時間縮短 ，否則會增加局部感染的比例。當室溫超過20℃的條件下，透明敷貼更換時間不應超過5 d，否則即可出現穿刺點感染；溫度超過30℃，透明敷貼更換時間應限制在3 d內。此外，非粘附的非織造紗布可進一步減少由粘膠引起的皮膚損傷，以及應用敷貼前的皮膚屏障解決方案，皮膚屏障產品提供了皮膚和粘合劑之間的保護性界面，在去除醫療粘合劑后減少紅斑和皮膚剝離的功能[4，23-24]。

綜上所述，雖然行CVAD后MARSI的發病率仍較高，但通過合理選擇消毒劑與粘膠；適當的更換粘膠頻率以及其他有助于緩解或改善CVAD時MARSI的方法可見減少或減輕MARSI的影響。