ERAS背景下術前訪視的新走向

吳瑋杰 ，張春 ，陳涵 ，姜鮮

1西南醫科大學2014級麻醉學系，四川瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬醫院麻醉科，四川瀘州 646000

麻醉前訪視，即術前麻醉醫生查看患者的病情及基本生命體征，了解其檢驗及檢查報告后，確定患者是否能耐受手術，擬定合理的麻醉方案，防止或減少麻醉并發癥，提高麻醉滿意度。隨著快速康復外科的發展，麻醉前訪視的目的和形式也在不斷地改變。為了順應快速康復外科的理念，近些年來，國內外學者積極探索各種麻醉前訪視新途徑，從枯燥的口頭宣教，到生動的視頻講解和麻醉實物模擬；從完全由麻醉醫生講解，到AIDET醫患溝通模式及SBAR標準溝通模式，以及各大醫院麻醉咨詢室的成立和微信醫患公眾平臺的建立，讓患者對麻醉及手術的認識更加深入，也使得醫生對患者病情作出更加準確的評估，最大程度緩解患者的術前焦慮情緒，使患者在術后能快速恢復，減少住院時間，和諧醫患關系。

1 傳統術前訪視

術前訪視是麻醉醫生為患者提供麻醉相關信息與服務，并建立良好醫患關系的基礎。傳統的術前訪視主要包括查閱病歷和填寫麻醉術前訪視記錄單、訪視和體檢、麻醉評估和制定方案、術前告知及簽署知情同意書等[1]。大部分的術前訪視是在術前一天完成，通過術前訪視，麻醉醫生可以了解患者的情況和對麻醉與手術的耐受性，告知相關風險，積極做好術前準備，制定出合理的麻醉方案。

隨著人口老齡化比率的不斷增長及醫療技術的發展，各種高齡患者手術以及復雜手術逐漸增加，麻醉醫生的負擔也逐漸加重。部分麻醉醫生難以調整適應繁重的工作，對術前訪視有所懈怠，省略了進入病房訪視和查體，從而不能準確評估患者的情況。此外，部分麻醉醫生缺乏交流技巧，造成患者對麻醉醫生所說的話不能完全理解，加重了患者的焦慮情緒，同時也增加了麻醉的風險，降低了患者的麻醉滿意度。由此可見，進入病房進行傳統術前訪視在有些情況下不能很好的保證患者知曉率，也不能緩解患者焦慮情緒和提升麻醉滿意度。

2 ERAS對術前訪視的標準

快速康復外科 （enhanced recovery after surgery,ERAS）是指一套著眼于提高手術轉歸并且改善患者圍手術期體驗的方案，近年來頻繁出現于國際和國內外科文獻報道[2]。ERAS根據一系列循證醫學證據而采取圍手術期處理的優化措施，強調臨床多學科合作，以提高預后，預防可避免的并發癥，減少術后住院時間[3]。麻醉在ERAS的各個方面如術前訪視和術中管理等方面發揮重要作用。麻醉學科的作用貫穿ERAS，沒有麻醉學科的積極參與，ERAS難以實現。由此可見，在ERAS背景的充分的術前訪視已成為一種必須。

在ERAS理念下，術前訪視的目的已不僅僅是了解病情、簽署知情同意書，更承擔了減輕應激、提高麻醉滿意度和促進患者快速康復的的重任。因此，國內外學者致力于探究出一種更佳的術前訪視工作，其目的是減輕患者焦慮，消除對麻醉和手術的陌生感與畏懼感，減輕術后應激，加速康復過程。

筆者將目前出現的一些術前訪視新途徑總結如下。

2.1 加強溝通，和諧醫患

溝通是麻醉醫生向患者分享信息、表達看法和情感的一個過程，這一過程包含口頭語言和肢體語言。與患者進行良好的交流溝通，是每一個麻醉醫生都應該具備的技巧。良好的溝通，不僅能全面了解患者的情況，還能緩解患者的心理壓力，避免因未能講清而引起的潛在的醫患隱患。

AIDET醫患溝通模式是一種簡便、有效的溝通模式，可以有效減輕患者術前緊張焦慮情緒[4]，被美國醫療機構廣泛采用。在AIDET醫患溝通模式中，A代表問候患者，要主動熱情，始終保持微笑；I代表自我介紹，要介紹自己的專長并取得患者信任；D代表過程，即告知患者訪視的目的和手術的情況；E代表解釋，即解釋患者不理解的地方；T表示致謝。AIDET溝通模式能提高患者對醫生的信任度及依從性。使用AIDET溝通模式溝通，可以讓醫生和患者想法達成一致，使醫患溝通變得更加順暢，進而使患者獲得最佳的醫療服務。在甘蔚明等[5]的研究中發現，在術前訪視中運用AIDTE溝通，規范了護士的溝通程序和標準用語，贏得了患者的信任，讓患者的術前SAS評分顯著下降，緩解了焦慮情緒，積極地配合手術。使用AIDTE溝通模式，不僅可以減少對手術的恐懼，提高患者依從性，還能促進患者術后的恢復，減少術后躁動的發生，王靜玉等[6]的研究也證實了這一點。然而，AIDET醫患溝通模式的實施，需要醫生對這一模式有充分的理解與掌握，并且具有良好的溝通技巧和足夠的耐心，能讓患者充分理解醫生所說的內容。筆者相信只要醫護人員認真學習并將這一模式合理運用，一定能提供讓患者滿意的服務。

除了AIDET醫患溝通模外，還有很多其它的溝通模式。例如：①Teach-back模式，該模式是一種信息互相傳遞的模式[7]。Teach-back模式是在麻醉醫生進行宣教后，讓患者復述醫生的話，麻醉醫生根據患者反饋的信息，了解患者對術前注意事項及麻醉的掌握程度，再進行下一步的教育。該方法可以讓患者很好理解醫生所表達的內容，同時醫生也能知道患者對麻醉和手術的理解，讓雙方的信息傳遞更加準確。②SBAR 標準溝通模式即 Situation、Background、Assessment和Recommendation的首字母縮寫，即個體化現況-背景-評估-建議模式。SBAR是一種以證據為基礎的交流方式。該模式根據患者的現病史，并結合患者的既往史、家族史等具體情況，麻醉醫生據此做出評估，給予患者相應的建議，使得每一條建議都有據可依。總之，采用各種溝通模式的目的，都是讓患者充分詳細地了解麻醉和手術，緩解其心理壓力，增加其對麻醉和手術的耐受，提高麻醉滿意度，爭取快速康復。

2.2 情景模擬，形象理解

傳統術前訪視中，麻醉醫師多采用口頭講解，相對枯燥，缺乏生動形象性?；颊呃斫庀嚓P知識較難，從而使得圍術期遵醫行為差，影響患者的術后綜合治療，特別是一些大型手術，創傷大，術后護理難度加大，同時患者應激反應加重，術后并發癥增加。為了讓患者準確理解，提高麻醉時的配合度，增加麻醉滿意度，術前訪視的新模式——情景模擬應運而生。術前情景模擬包括模擬視頻和實物模擬。

①模擬視頻：模擬視頻主要圍繞手術室環境、術前準備、手術體位及配合方法、麻醉實施、手術操作及術后蘇醒進人麻醉后監測治療室 （PACU）等進行拍攝。蔡麗萍等[8]的研究發現觀看模擬視頻明顯提高患者麻醉滿意度和獲得信息量，觀看術前情景模擬視頻的患者術前SAS評分明顯低于只進行口頭宣教的患者，進入手術室后情景模擬組的心率和血壓也低于對照組。這充分說明術前情景模擬可以緩解焦慮，并能穩定患者血壓、心率，有利于麻醉與手術順利施行。陸朝榮等[9]的研究也發現觀看模擬視頻后的試驗組心率、收縮壓、舒張壓、焦慮評分都低于對照組，手術配合程度高于對照組。而楊溯威等[10]的研究卻認為視頻宣教模擬對患者術前焦慮情緒的影響難以判定，因為他們發現觀看視頻的實驗組的SAS評分高于對照組，并且進入手術室后兩組心率和血壓的無明顯差異。他們認為觀看視頻可能會增加患者的焦慮情緒。模擬視頻途徑，創意新穎，雖然各學者實際驗證結果褒貶不一，但從上訴結果看仍是利大于弊，說明模擬視頻途徑有待深入認證，取其精華，仍存在廣大的應用前景。②實物模擬：所謂實物模擬，即是向患者展示麻醉時需要使用到的一些儀器以及術后可能留置的各種管道等，或者讓患者到相應的模擬室提前熟悉手術室環境，并模擬麻醉體位，以提高配合度。筆者認為，雖然實物模擬可以讓患者體驗更深刻，也能提高配合度，但存在人力及財力過度消耗的弊端。此外，讓患者提前體驗麻醉和手術情景，是否會加重其心理負擔，還有待進一步專業考量與驗證。

2.3 微信平臺，良好互動

微信作為一款強大的社交軟件，不僅能獲取很多即時信息，也是醫院推送各種新聞的重要工具。隨著微信功能的不斷推廣，醫生和患者可以很好地在微信平臺上交流。萬麗娜等[11]在微信上建立術前訪視群，將患者邀請進入群后，上傳手術流程微電影，讓患者了解術前注意事項、手術流程以及術后護理等情況。此外，還有相關麻醉醫生和心理指導員在群里，實時為大家答疑解惑。通過此方法，緩解患者的焦慮情緒，利于手術的進行，促進患者術后快速康復，提高患者的麻醉滿意度。

此外，微信公眾平臺推送的內容非常豐富，操作也便捷，訂閱者能收到相關咨詢的推送，即時獲取相關知識。微信公眾平臺不僅可在術前發揮重要功能，在患者術后護理和出院后隨訪都扮演著重要角色。總之，微信作為一款常用社交軟件，使得醫生和患者溝通更流暢，也提高了患者的知識獲取率。

2.4 多元化術前訪視

多元化術前訪視相比傳統術前訪視有了很大的改變。多元化術前訪視依據患者病情及患者的要求，將訪視人員、訪視內容及訪視形式多元化，最終形成一體化的術前訪視模式。①訪視人員及內容的多元化：傳統術前訪視僅由麻醉醫師進行術前訪視，而多元化術前訪視要求成立術前訪視小組，小組成員需包括麻醉醫生、手術醫生、手術護士及經管醫生。一般于手術前1 d下午，患者及訪視小組需到達指定的病房會議室。首先由經管醫生提供病人醫療信息，手術醫生向患者介紹手術方案，麻醉醫師向病人介紹麻醉注意事項和配合事項，手術室護士介紹術前準備、體位訓練等相關事項。介紹完后，鼓勵患者與家屬提出自己的疑問，相關的訪視人員作出答復。②訪視形式多元化：傳統訪視僅有口頭宣教，形式單一，比較枯燥，難以理解。多元化術前訪視改變了這一形式，采用宣傳手冊、PPT課件、視頻、實物等，將術前準備、注意事項及手術過程生動形象地呈現在患者面前，幫助患者理解。通過多元化術前訪視，術前準備完善度得到很大提高。此外，沈明鳳等[12]研究發現，將多元化術前訪視運用于泌尿系結石鈥激光術患者中，其術前訪視需求滿足率、術前一晚睡眠時間顯著高于傳統術前訪視組，還能緩解患者的術前焦慮情緒，使患者以良好的自身狀態應對手術。雖然，多元化術前訪視有著傳統術前訪視無法達到的功效，但是也有其弊端，那就是各科室工作繁忙緊張，很難協調一個適宜的訪視患者的時間，即使是采用硬性規定時間的方法，也會加重醫務工作者的負擔，降低工作效率。科室間合作共贏的理念值得推廣，但同時我們也要正視多元化存在的問題，積極創建更加協調的合作模式[3]。

除了上述方法，還有一些術前訪視的新思路，如一些醫院成立的麻醉咨詢室，縮短了醫患之間的距離，加強醫患溝通，改善醫患關系，值得廣大醫療機構推廣。總之，在ERAS背景下，術前訪視也不斷在推陳出新，但其目的都是為了提高訪視效率，緩解患者緊張、恐懼的心理狀態，平穩的接受麻醉和手術，加速快速康復。筆者相信，在醫務工作者及醫療機構的共同努力下，術前訪視的質量一定會逐漸上升，患者的麻醉滿意度也會逐漸提高。