搶救記錄缺陷原因分析及對(duì)策

趙蓮英+張玉蘭+張智會(huì)+李霞

摘要由于新進(jìn)護(hù)士增多，醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大，危重患者搶救人次增加，搶救記錄存在諸多缺陷。通過(guò)內(nèi)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控?fù)尵扔涗洠訌?qiáng)護(hù)理人員搶救記錄培訓(xùn)，可減少危重患者搶救記錄缺陷，保障醫(yī)療護(hù)理安全。

關(guān)鍵詞搶救記錄；缺陷；原因分析；對(duì)策

護(hù)理質(zhì)量是醫(yī)療質(zhì)量的重要組成部分，也是護(hù)理管理工作的核心。護(hù)理質(zhì)量管理是對(duì)護(hù)理服務(wù)對(duì)象的管理過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)、判斷，實(shí)施有效質(zhì)量控制的過(guò)程，使患者得到滿意的護(hù)理效果，即通過(guò)對(duì)護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)來(lái)衡量護(hù)理工作目標(biāo)完成的程度。2002年9月1日起施行的護(hù)理文件《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》成為解決醫(yī)療糾紛重要的法律依據(jù)，引起醫(yī)療糾紛的患者大部分是危重患者，所以加強(qiáng)危重患者搶救記錄的實(shí)時(shí)監(jiān)控尤為重要。2015年1月-2016年1月護(hù)理質(zhì)控辦每日通過(guò)內(nèi)網(wǎng)對(duì)我院2523份搶救記錄進(jìn)行實(shí)時(shí)檢查，對(duì)存在的問(wèn)題及整改措施總結(jié)如下。

存在的缺陷

搶救記錄存在的缺陷包括：①危護(hù)記錄單生命體征欄與病情觀察欄記錄不一致：生命體征欄記“昏迷”，病情觀察欄記“神志清楚”，生命體征欄記“患者呼吸每分鐘7次”，病情觀察欄記“呼吸平穩(wěn)”。②危重患者發(fā)生病情變化時(shí)使用特殊藥物無(wú)跟蹤記錄，低血壓患者使用升壓藥后未及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。③危護(hù)記錄單描述錯(cuò)誤：雙側(cè)瞳孔4.5mm，病情觀察欄記“雙側(cè)瞳孔散大”，呼吸心跳停止、雙側(cè)瞳孔散大后意識(shí)觀察欄記“深昏迷”，呼吸停止后病情觀察欄記“呼之不應(yīng)”。④危護(hù)記錄單漏搶救記錄：醫(yī)生有搶救經(jīng)過(guò)、處理措施，危護(hù)記錄單無(wú)相應(yīng)記錄。⑤醫(yī)護(hù)搶救記錄不一致：醫(yī)生記錄心率及血壓測(cè)不出，護(hù)士記錄心率160次/min，血壓139/90 mmHg。搶救過(guò)程中呼吸、心率停止時(shí)間及呼吸、心率恢復(fù)時(shí)間醫(yī)護(hù)記錄不一致。⑥搶救時(shí)藥物使用劑量及使用方法記錄錯(cuò)誤。腎上腺素“I mg iv”記錄為“5 mgiv”，西地蘭“0.3 mg iv”記錄為“0.3 g iv”，“im”記錄為“iv”。⑦搶救過(guò)程中未及時(shí)評(píng)估心率及呼吸是否恢復(fù)。⑧癌癥患者未施行搶救措施，病情觀察欄未記“家屬放棄搶救”。⑨搶救記錄未在6 h內(nèi)補(bǔ)記。⑩轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科患者未記錄轉(zhuǎn)科原因。

原因分析

分析原因，包括：①護(hù)士因素：新進(jìn)護(hù)士較多，護(hù)士素質(zhì)參差不齊，專(zhuān)業(yè)知識(shí)缺乏，缺乏責(zé)任心，人員配備不足。②認(rèn)知因素：對(duì)患者病情未掌握，對(duì)搶救記錄書(shū)寫(xiě)不夠重視，法律意識(shí)、舉證意識(shí)、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄。③管理因素：督促檢查力度不夠，科室規(guī)章制度未嚴(yán)格執(zhí)行，獎(jiǎng)懲力度不夠。④其他因素：醫(yī)患溝通不夠，缺乏搶救記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范培訓(xùn)。

對(duì)策

加強(qiáng)危重患者搶救記錄的管理：成立護(hù)理質(zhì)控辦，每日通過(guò)內(nèi)網(wǎng)過(guò)濾全院搶救患者情況。根據(jù)醫(yī)生搶救記錄、醫(yī)囑情況、護(hù)士危重護(hù)理記錄對(duì)搶救記錄進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問(wèn)題，立即通知相應(yīng)科室護(hù)士長(zhǎng)，即刻整改，并對(duì)整改情況進(jìn)行持續(xù)追蹤，24 h未整改者，上報(bào)護(hù)理部，直接與科室獎(jiǎng)金掛鉤。

組織全院護(hù)理人員學(xué)習(xí)搶救記錄的書(shū)寫(xiě)規(guī)范：將平時(shí)檢查搶救記錄存在的缺陷重點(diǎn)講解，將搶救記錄書(shū)寫(xiě)規(guī)范的科室制作成搶救記錄模板下發(fā)到各臨床科室并組織學(xué)習(xí)。

加強(qiáng)護(hù)理人員法制意識(shí)和風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)：定期組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)知識(shí)，使記錄合理、合法，讓護(hù)理記錄起到保護(hù)患者和護(hù)理人員的作用。

加強(qiáng)護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)：定期對(duì)全院護(hù)理人員專(zhuān)業(yè)知識(shí)進(jìn)行培訓(xùn)，科室對(duì)新進(jìn)人員及輪轉(zhuǎn)人員進(jìn)行專(zhuān)科培訓(xùn)，重點(diǎn)突出專(zhuān)科疾病觀察要點(diǎn)及書(shū)寫(xiě)要求。

培養(yǎng)護(hù)士的敬業(yè)精神及慎獨(dú)精神，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通：搶救患者時(shí)醫(yī)護(hù)記錄必須一致，溝通是關(guān)鍵，避免醫(yī)護(hù)記錄不一致導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

完善獎(jiǎng)懲制度：每月將各科室搶救記錄存在的缺陷上報(bào)護(hù)理部，納入全面預(yù)算管理考核辦法，直接與科室獎(jiǎng)金掛鉤，科室再落實(shí)到個(gè)人，使全院護(hù)理人員重視危重患者搶救記錄的書(shū)寫(xiě)。

小結(jié)

隨著醫(yī)院規(guī)模的不斷擴(kuò)大，我院危重患者占患者總數(shù)的比例由以前的8%～10%上升至12%～14%，搶救頻率由以前的每日3～4個(gè)上升至每日6～8個(gè)，搶救記錄存在的缺陷較多，通過(guò)護(hù)理質(zhì)控辦的成立，內(nèi)網(wǎng)實(shí)時(shí)監(jiān)控臨床科室搶救記錄情況，加強(qiáng)護(hù)理人員的培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度等措施，使危重患者搶救記錄逐步規(guī)范，搶救記錄存在缺陷份數(shù)比例由86%降至25%（每月?lián)尵扔涗洿嬖谌毕莘輸?shù)，每月?lián)尵扔涗浛偡輸?shù)），醫(yī)護(hù)記錄保持一致率由78%上升至99%，危重護(hù)理記錄單漏記、錯(cuò)記由67%降至17%。將不合格的搶救記錄控制在科室，保障醫(yī)療護(hù)理安全，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。endprint