慢性鼻竇炎并發高血壓患者圍手術期血壓控制分析

林婉珍 劉瑞蓮 李素美 謝育忠

（福建省安溪縣醫院，福建安溪362400）

高血壓為當前常見慢性病，發病率呈逐年上升趨勢，高血壓患者患慢性鼻竇炎的數量也隨之增多，慢性鼻竇炎合并高血壓患者行鼻內窺鏡治療時風險較高，主要與血壓升高并發心血管疾病與基礎疾病有關。但做好術前準備、控制圍術期血壓并嚴密監測，多數慢性鼻竇炎并發高血壓患者能順利完成手術并取得滿意療效。本次研究對慢性鼻竇炎合并高血壓患者的圍術期血壓控制進行探討，報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2013年5月-2017年5月我院行鼻內窺鏡手術治療的慢性鼻竇炎合并高血壓病人36例，其中男25例、女11例，60歲以下者26例、60歲及以上者10例，血壓分級1級24例、2級9例、3級3例，局部麻醉7例、全身麻醉29例，27例病人在入院時確診原發性高血壓，病已進行服藥治療、9例病人入院后檢查發現原發性高血壓，鼻竇炎未伴有鼻息肉者17例、鼻竇炎版單發/多發息肉者19例。

1.2 方 法

術前給予高血壓分級1級患者苯磺酸氨氯地平片或依那普利4d左右，苯磺酸氨氯地平片（絡活喜，輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10950224）2.5-5.0mg/次，qd；馬來酸依那普利片（依蘇，揚子江藥業集團江蘇制藥股份有限公司，國藥準字H32026567）5-10mg/次，bid。高血壓分級2級者給予氨氯地平+依那普利4d左右，或給予氨氯地平+替米沙坦，替米沙坦（浙江普洛家園藥業有限公司，國藥準字H20064277）80mg/次，qd。高血壓 3級者給予氨氯地平+依那普利+替米沙坦6d左右[1]。

手術當日早晨給予硝苯地平緩釋片（拜新同，拜耳醫藥保健有限公司，國藥準字J20130115）10mg舌下含服，單用替米沙坦或依那普利者當日停用1次[2]。

術中給予靜脈或口服藥物，60歲以下者控制血壓到正常標準，60歲及以上者控制為140/80mmHg左右[3]。術中血壓過高者給予硝酸甘油或硝普鈉控制性降壓。

2 結 果

所有病人術中血壓控制良好，順利完成手術，術中一過性高血壓3例；術后心肌缺血1例，低血壓1例，心律不齊1例，無心衰、死亡。

3 討 論

3.1 手術與高血壓的關系

臨床時間證明外科手術的重要危險因素為高血壓，高血壓會極大增加手術風險，病程長的病人多合并慢性并發癥如高血壓性腎病、高血壓性心臟病等，合并慢病并發癥的患者對手術耐受更差；高血壓患者術中出血量較大，出血過多導致病人休克，延緩手術進程；術后出血量多污染鼻內窺鏡鏡面，導致視野模糊，也會對手術正常進行造成不良影響[4]。

手術導致血壓升高，鼻竇炎患者的應激能力、代償能力與抵抗力與器官功能隨年齡上升而不同程度衰退，高血壓患者自我調節能力也普遍存在不同程度的減退[5]。受術前不良情緒如焦慮、抑郁、緊張等影響、術中的手術刺激與藥物刺激、術后鼻腔堵塞導致疼痛影響，病人交感神經受迷走神經損傷而興奮、小動脈收縮、兒茶酚胺類遞質含量升高、外周血管神經阻力加大導致術前、術中、術后血壓均明顯升高，加大高血壓并發癥發生可能[6]。

3.2 慢性鼻竇炎并發高血壓患者的圍術期血壓控制措施

3.2.1 術前血壓控制 視醫生用藥習慣、患者病情決定給予不同的血壓控制方案，患者定時檢測血壓3次，病情、情緒穩定的60歲以下患者理想控制標準為標準血壓，60歲及以上病人的血壓為140/80mmHg左右，本次研究中主要給予血管緊張肽轉化酶抑制劑（ACEI）、鈣離子通道阻滯劑與β受體阻滯劑等，給予口服藥物降壓直至手術當日早晨，手術當日早晨給予硝苯地平控制血壓，血管緊張肽Ⅱ受體抑制劑與ACEI作用時間長，加大術中低血壓出現可能，因此手術當日早晨停用，手術前給予常規鎮靜藥物，幫助患者控制緊張情緒[7]。

3.2.2 術中血壓控制 鼻腔黏膜內血管較為密集，且鼻內窺鏡視野較小，止血難度大，給予控制性降壓以免病人大量出血，降壓原則為控制血壓在標準血壓下限的30%。可給予血管活性藥物，但給藥時需注意避免血管活性藥物大量使用[8]。術前血壓控制理想的患者給予降壓藥物病充分鎮靜，控制效果不理想或術中出現血壓升高的給予靜脈降壓藥物如硝普鈉、硝酸甘油、艾司洛爾、烏拉地爾等。瑞芬太尼復合異丙酚具有優秀的麻醉效果，相關研究指出瑞芬太尼同時具有控制性降壓的作用[9]。本次研究中采用丙泊酚復合瑞芬太尼麻醉，麻醉過程平穩，術中止血效果良好，降壓、復壓起效快，復壓后無反跳，且停注后病人蘇醒迅速，安全性高。

3.2.3 術后血壓控制 術后繼續給予藥物治療，給予曲馬多等解熱鎮痛藥物，避免患者術后疼痛導致血壓上升；術后鼻腔堵塞易導致病人缺氧導致血壓升高，給予面罩吸氧，降低心臟壓力，改善微循環氧氣供應量，術后24h內及時取出病人鼻腔內填塞物，改善通氣，控制血壓；對補液量與補液速度進行控制，避免補液量過多導致血壓升高，對已經出現補液過多導致血壓升高的病人給予利尿劑[10-11]。

3.3 術后并發癥預防

3.3.1 出血 出血為鼻內窺鏡的常見并發癥，對高血壓患者來說出血風險更大，通常而言止血不徹底、鼻腔填塞物造成刺激是鼻腔出血的主要原因，術后1d是鼻腔出血的頻發期，在這一階段，醫生需對病人進行說明，緩解病人的緊張心理，避免緊張心理導致鼻腔出血，受高血壓影響鼻腔出血量加大造成不良事件發生[11]。

3.3.2 窒息 處于防止出血的目的，醫師置止血材料于病人鼻腔，但鼻腔內置入止血材料影響鼻腔通氣功能，加大術后缺氧導致窒息的可能。缺氧導致動脈氧飽和度下降，勁動脈氧飽和度化學感受器作用于心肌以保持機體氧供應量，導致病人受收縮壓上升，加大心血管疾病不良事件發生率。醫師對病人術后癥狀進行嚴密觀察，重點觀察病人呼吸頻率、呼吸深度、口唇顏色與神志等，避免病人缺氧導致血壓上升[12]。

本次回顧性分析中，所有慢性鼻竇炎并發高血壓病人在嚴格控制圍術期血壓的前提下，均順利完成手術，病人預后良好，無不良心腦血管疾病出現，提示給予慢性鼻竇炎并發高血壓病人嚴格的圍術期血壓控制對提高慢性鼻竇炎并發高血壓病人手術治療安全性，預防手術異常情況出現具有重要意義。

綜上所述，對慢性鼻竇炎并發高血壓病人的圍術期血壓進行嚴格控制有利于順利完成手術。