先天性心臟病合并感染性心內膜炎的外科治療

鄧明彬，廖 斌，楊 齊，付 勇，于風旭，李 新，方易冰

（西南醫科大學附屬醫院心臟外科，四川瀘州 646000）

由于先天性心臟病（CHD）患者易反復上呼吸道感染或肺炎，加上抗生素的不合理和廣泛應用，使先天性心臟病合并感染性心內膜炎（IE）的發病率在近年來逐漸升高。我院心胸外科自2005年1月至2017年6月共收治先天性心臟病合并心內膜炎患者27例，外科手術治療26例，現總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者27例，其中男性18例，女性9例，年齡2 ～ 47（14±18.5）歲。單純室間隔缺損10例，室間隔缺損封堵術后1例，先天性主動脈瓣二葉畸形7例，主動脈瘤破裂2例，動脈導管未閉5例，肺動脈瓣狹窄2例；贅生物累及主動脈瓣10例，二尖瓣2例，三尖瓣7例，肺動脈瓣5例。

1.2 臨床表現

患者主要癥狀包括：不規則發熱、胸悶、心悸、心臟雜音和心力衰竭。其中貧血21例（77.8%），皮膚有出血點2例（7.4%），脾臟腫大4例（14.8%），腦栓塞4例（14.8%），下肢動脈栓塞2例（7.4%）。根據美國紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級為心功能Ⅱ級10例，Ⅲ級12例，Ⅳ級5例。

1.3 實驗室檢查

全部病例入院后均在抗生素使用前做外周血培養1～2次，以后在體溫超過380C時再做培養2～3次，培養呈陽性21例。其中金黃色葡萄球菌13例（48.1%），草綠色鏈球菌5例（18.5%），溶血性鏈球菌6例（22.2%），毗鄰鏈球菌1例（3.7%），銅綠假單胞菌1例（3.7%），鮑曼不動桿菌1例（3.7%）。術中取出贅生物均做培養和病理檢查，培養呈陽性4例（14.8%），與術前培養陽性致病菌一致，分別為金黃色葡萄球菌3例，溶血性鏈球菌1例。

胸片顯示心胸比0.42～0.67（0.54± 0.14），心電圖顯示左心室肥大伴勞損12例（44.4%），同時伴有右心室肥大13例（48.1%）。24例（88.9%）患者術前經胸超聲心動圖發現心內有確切贅生物，贅生物平均直徑（5.6±4.3）mm，多粒，分別附著于主動脈瓣、二尖瓣、三尖瓣、肺動脈瓣上，以及室間隔缺損和未閉動脈導管肺動脈端開口的邊緣。

1.4 手術方法

所有患者于入院后均用抗生素控制感染，并用利尿劑及強心藥改善心功能，1例患者因感染無法控制準備行急診手術時，家屬放棄治療，26例患者于體溫控制正常后1～2周、且外周血培養陰性后擇期手術，均在中低溫體外循環下行心內直視手術，清除贅生物后對心內畸形進行矯治；贅生物累及瓣膜的患者根據情況行瓣膜成形或瓣膜置換。其中，主動脈瓣置換10例，同期行二尖瓣成形2例、三尖瓣成形7例，肺動脈瓣贅生物切除、矯治狹窄和成形共5例。術中主動脈阻斷32～ 107（46±19.6）min，轉流48 ～ 134（62 ± 21.3）min。

2 結 果

全組手術26例，治愈24例（92.3%），住院期間死亡2例（7.7%），分別死于低心排血量綜合征和主動脈瓣周漏，術后再發生肢體栓塞1例。超聲心動圖未見心內殘余分流，1例發生主動脈瓣周漏（約5 mm），二、三尖瓣返流輕度，肺動脈瓣返流輕～中度。隨訪3月～12年，心功能Ⅰ級18例，Ⅱ級4例，Ⅲ級2例，隨訪期內無死亡和心內膜炎復發。

3 討 論

先天性心臟病合并感染性心內膜炎的發生率在近年來有明顯升高現象，有報道其發病率可高達10～14%[1-2]，可能與抗生素的非正規使用、細菌耐藥性增強以及有創檢查的廣泛開展有關。該病病死率較高，僅靠內科藥物治療往往難以控制，而外科手術治療可以顯著改善其療效[3-4]。

先天性心臟病患者由于存在心內畸形或心外異常通道，容易形成血液渦流或噴射性血流，引起心內膜或血管內皮損傷，細菌易在損傷的內膜處著床和繁殖。臨床上以室間隔缺損、主動脈瓣狹窄、法洛四聯癥、動脈導管未閉等先天性心臟畸形最易繼發感染性心內膜炎，而直徑較小的室間隔缺損是繼發感染性心內膜炎最常見的心內畸形。

感染性心內膜炎的診斷主要根據血液培養和心臟超聲檢查[5-6]。然而，這兩種檢查方法都存在局限性，超聲心動圖只對直徑＞2 mm的贅生物敏感，而血液培養又容易受到抗生素的使用、采血時間、采血次數及采血量等因素的影響而出現陽性率不高的現象。因此，對于先天性心臟病合并感染性心內膜炎患者的診斷需要根據患者的病史、體征、血液培養情況以及超聲心動圖的結果進行綜合考慮。

若先天性心臟病患者出現不明原因反復高熱但抗生素治療效果不好、原有心臟雜音發生改變、皮膚黏膜出血、脾臟腫大、不明原因貧血、動脈栓塞，或出現心臟畸形不能解釋的中、重度瓣膜返流、頑固性肺炎等臨床表現時，應高度懷疑合并感染性心內膜炎的可能[7]。如果伴有下列改變之一者則可確診：①血培養陽性；②超聲心動圖檢查發現贅生物及瓣膜穿孔、關閉不全等；③術中發現贅生物。

先天性心臟病繼發感染性心內膜炎是外科手術的絕對指征，手術糾正心內畸形、關閉異常通道是防治感染性心內膜炎的主要措施。若在感染性心內膜炎活動期進行外科手術，不僅死亡率高，術后并發癥也較為嚴重[8]。術前盡可能控制感染，改善患者心功能，爭取體溫控制正常后1～2周、且外周血培養陰性后擇期手術最為理想。但有下列情況者應盡早手術：無法控制的心力衰竭、難治性致病菌感染引起的心內膜炎、贅生物活動度較大、反復發生贅生物栓塞等。此類患者抗生素的應用時間只能作為參考，一旦先天性心臟病合并感染性心內膜炎的診斷確定，特別是出現中度以上瓣膜反流，保守治療常常無效，為避免心功能的進一步惡化以及感染性心內膜炎相關并發癥的發生，建議盡早手術[10]，出現嚴重心功能不全時可行急診手術[9-11]。

手術方式主要是矯正心內畸形，徹底清除贅生物及其受損組織，并根據病灶清除后瓣膜受損的情況行瓣膜成形或瓣膜置換[12]。術中操作要輕柔，防止贅生物脫落造成栓塞。對清除贅生物進行細菌培養，有利于術后有效抗生素的選擇。

4 結論

由于心內先天畸形或異常通道是引起先天性心臟病繼發感染性心內膜炎的基礎，因此，早期根治先天性心臟病可以預防感染性心內膜炎的發生，而充分的術前準備和選擇合適的手術時機則是提高感染性心內膜炎治愈率的關鍵。

1. Di Filippo S，Delahaye F，Semiond B，et al.Current patterns of infective endocarditis in congenital heart disease[J].Eur Heart J，2006，92(10):1 490-1 495.

2. Wilhelm MJ，Tavakoli R，Schneeberger K，et al.Surgical treatment of infective mitral valve endocarditis[J].J Heart valve Dis，2004，13(5):754-759.

3. 郭穎，鞏路.右心感染性心內膜炎15例臨床分析[J].中國感染與化療雜志，2012，12(1):19-21.

4. Habib G，Hoen B，Tomos P，et al.Guidelines on the prevention，diagnosis，and treatment of infectve endocarditis(new version 2009):The task force on the prevention，diagnosis，and treatment of Infective endoearditis of the European Society of Cardioiogy(ESC)[J].Eur Heart J，2009，30(19):2 369-2 413.

5. Habib G，Badano L，Tribouilloy C，et al.Recommendations for the practice of echocardiography in infective endocarditis[J].Eur J Echocardiogr，2010，11(2):202-219.

6. 李潭，楊軍，馬春燕，等.超聲評價先天性心臟病合并感染性心內膜炎的價值[J].中華臨床醫師雜志.電子版，2012，06(5):1 360-1 361.

7. 周建平，周偉，李偉陽.靜脈藥隱所致感染性心內膜炎的外科治療[J].實用醫學雜志，2008，24(5):796-797.

8. 董超，孫屯忠，王水云，等.活動期感染性自然心內膜炎的外科治療[J].中華外科雜志，2005，43(6):358-361.

9. 徐榮建，苗齊，劉興榮，等.活動期感染性心內膜炎病原菌構成、藥敏分析及早期外科治療62例[J].中華心胸血管外科雜志，2015，31(5):278-281.

10. Rohn V，Slais M，Kotulak T，et al.Pulmonary valve replacement for pacing electrodes related bacterial endocarditis[J].Ann Thorac Surg，2008，85(6):2 128-2 130.

11. 張拓偉.先天性心臟病合并心內膜炎的臨床治療及預后分析[J].中國臨床醫生雜志，2016，44(8):45-47.

12. 劉寶玉，姜建青，周凱，等.感染性心內膜炎的外科治療[J].中國胸心血管外科雜志，2007，14(6):471-472.