非虛構寫作技巧在醫(yī)學教學案例編寫中的應用解析

鄭鳴之，胡 玨，鐘 愷，李 翔，朱一亮，楊元宵，蔣建平

(1.杭州醫(yī)學院基礎醫(yī)學與法醫(yī)學院；2.杭州醫(yī)學院臨床醫(yī)學院，浙江 杭州 310053)

隨著各種課堂教學方法的改革深入，醫(yī)學教學案例在醫(yī)學教學課堂中的應用也越來越普遍。比如PBL(Problem-Based Learning，以問題為導向的教學)、TBL(Team-Based Learning，基于團隊進行學習的教學)或是CBE(Competency Based Education，以職業(yè)綜合能力為基礎，以勝任崗位要求為出發(fā)點的教學)等教學方法，對醫(yī)學教學案例的需求也越來越迫切[1]。

醫(yī)學教學案例有別于真實的臨床案例，它來自臨床案例，但又不能完全照搬照抄臨床案例。“非虛構寫作”發(fā)源于20世紀前期，是我們日常所能觸及的媒體文本的主流形式。它需要緊扣真實故事，依據(jù)實際發(fā)生過的歷史寫就，也被稱為“敘事新聞”。非虛構類寫作混合了人物經(jīng)歷、學術理論和觀察到的事實，它不僅要把真實事件描述明白，還要融入作者自己的思考?，F(xiàn)結合非虛構寫作技巧的特點，分析其在醫(yī)學教學案例編寫中的具體應用。

一、醫(yī)學教學案例編寫群體的確定

在教學過程，編寫教學案例主體往往是教師，但結合醫(yī)學教育的特點尤其是進入臨床醫(yī)學教育階段，編寫教學案例的主體最佳人選是從事臨床一線工作的醫(yī)生。他們可以保證醫(yī)學案例的真實性和科學性，對整個案例的開始、發(fā)展、結局都能做到很好的把握。能夠針對不同專業(yè)、不同層次、不同階段的醫(yī)學生們進行相應的設計和編寫，對真實臨床案例的數(shù)據(jù)進行合理取舍。比如針對還在接受基礎醫(yī)學教育階段的學生而言，教學案例中就不適合出現(xiàn)大量后期臨床教學中診斷學、內科學等學科的專業(yè)術語，如果必須出現(xiàn)可以直接給予一定的解釋，讓學生們的討論注意點集中到相關基礎醫(yī)學知識。而針對已進入臨床醫(yī)學教育階段的學生，可以將近乎完整的臨床案例給予學生，讓學生們從宏觀、整體的角度來看待案例主人公的病情發(fā)生、發(fā)展，并對結局給出合理的推斷和分析。

在教學案例編寫過程中，從事基礎醫(yī)學教育的教師也并非無事可做。對于案例中需要討論的基礎醫(yī)學相關知識點，是由他們所決定的?；A醫(yī)學教師們根據(jù)課程大綱的要求，將必須在教學案例中體現(xiàn)的知識點進行歸類總結，然后交由寫案例的醫(yī)生們，一起討論如何有效、巧妙地融入到教學案例中，目的是讓學生們在自主討論中能夠辨別出這些知識點，并進行充分討論。

所以，在醫(yī)學教學案例寫作中，基于“緊扣真實故事，依據(jù)實際發(fā)生過的歷史”特點，進行非虛構寫作的最佳人選是臨床醫(yī)生。而主要在學校從事基礎醫(yī)學教育的教師們，扮演著寫作助手的角色。他們可輔助臨床醫(yī)生，對案例中涉及基礎醫(yī)學知識的問題進行深度挖掘，使整個教學案例層次分明、針對性強。

二、醫(yī)學教學案例結構的建立

編者在寫作時都要考慮敘事結構的問題。對于非虛構類寫作，敘事結構則顯得更加重要和關鍵——它將直接關系到一個案例的講述效果。案例編寫者需要提高對敘事結構在寫作中的重要性的認識，應具有將正確價值觀和案例有效結合的技能。所有的案例都有三個層次：第一個層次是發(fā)生了什么事，即患者出現(xiàn)了什么癥狀來就醫(yī)——也就是敘事。第二個層次是主要人物對事件的感受，即患者在就醫(yī)過程中的病情變化以及伴隨著的情緒變化。如果編者能夠成功地讓醫(yī)學生們拋下距離感，用患者的眼睛來看，那么患者和學生的情感就合二為一，對病患所經(jīng)歷的診治過程不但身臨其境，還對其中的正誤判斷有更直觀的感受。第三個層次是存在于事實和情感之外的案例推進的節(jié)奏，用以喚起案例所承載的內涵。

好的案例結構可以成就案例像交響樂一樣打動人心。比如，要有一個吸引人的開頭，將簡潔概括的臨床病例主訴進行適當?shù)恼归_，使之更能抓住醫(yī)學生們的眼球，提起興趣繼續(xù)往下看。接著將臨床案例中既往史、外傷及手術史、藥物過敏史、家族史等內容以倒敘的方式進行有側重的介紹，讓學生對病因的猜測有一定的方向性。隨之將學生思緒拉回到病人當下，將患者的現(xiàn)病史、體格檢查有選擇性地向學生們進行描述。至此，案例的第一部分結束，留給學生們思考病情、大膽猜測病因的時間。案例的第二部分將圍繞患者入院后的診治及療效展開，此處可以增加那些醫(yī)生通過深入了解到的病人心境變化的信息，為之后醫(yī)療人文主義的討論埋下伏筆。這部分案例的內容呈現(xiàn)，目的是讓學生們對之前的討論進行評價和修正，審視自身在醫(yī)療邏輯思維方面的不足之處。案例的第三部分猶如解開謎底，告知患者確切的診斷及出院時的治愈狀態(tài)，提及醫(yī)生的出院醫(yī)囑和健康宣教，但具體內容需要讓學生們自己補充完整，通過此促使學生明白，醫(yī)療是一個是有延續(xù)性的、有溫度的系統(tǒng)工程，絕對不是診療完畢醫(yī)生就與患者再無瓜葛般的冷酷無情。

三、醫(yī)學教學案例中寫作倫理的處理

在醫(yī)學教學案例編寫過程中往往需要寫作者處理好案例真實性與當事人隱私之間的關系，這也是最能體現(xiàn)人文關懷的方面。所以開始寫作前，案例編寫主體最好對患者進行“參與式采訪”。

所謂“參與式采訪”就是要求采訪者做深入別人世界的旁觀者，這樣才能掌握受訪者最真實的現(xiàn)狀和想法。無論是對疾病的發(fā)生原因探究，還是對疾病最終結局的預測都有很大的幫助。仔細觀察、身臨其境、降低存在感是做好參與式采訪的三大關鍵點。采訪本質上是和人打交道。對于編寫案例的醫(yī)生來說，就得通過各種方法比如親切誠懇的言語，耐心的病情解釋等來取得患者的信任。一旦獲取了患者的信任，患者就會向你敞開心扉，告訴你許多意想不到的信息，而這些信息往往對疾病的診斷、治療有很強烈的提示作用，但同時也要注意對患者隱私的保護。從這一點來看，更印證了醫(yī)生是醫(yī)學教學案例編寫的主力軍。他們對患者的深入采訪本就是自身工作的一部分，有著先天優(yōu)勢。

在寫作非虛構案例的整個階段中，源于真實臨床案例的教學案例會帶來特殊的倫理考慮，需要作者慎重對待。但值得強調的是，醫(yī)生在對患者進行參與式采訪時需始終同患者保持清醒的距離感，區(qū)分同情心和同理心，否則容易失去應有的判斷力。盡量避免引起“觀察者效應”，即因觀察而導致觀察對象(患者)發(fā)生變化，比如有些患者會因為醫(yī)生的關切產(chǎn)生“我是否病情已經(jīng)很重，醫(yī)生才如此重視我”的誤判，這會影響后續(xù)的臨床治療。總之，寫作倫理的處理決定了醫(yī)學案例的存在價值，成敗的關鍵在于編者要誠實且心懷敬意、不干擾患者。案例不僅需如實呈現(xiàn)病情發(fā)展，也要處處體現(xiàn)醫(yī)療中的人文關懷，讓醫(yī)學生們樹立起對每個病患都要平等、耐心、謹慎對待的態(tài)度。即使是非虛構寫作式的案例編寫，也應向學生呈現(xiàn)積極、向上的社會良好風氣風貌。

綜上所述，非虛構寫作技巧是非常適用于醫(yī)學教學案例的編寫。要運用好此技巧必須在寫作前做好充分準備，進行必要的參與式采訪，同時重視案例結構的建立以及寫作倫理的處理。完美的醫(yī)學教學案例往往擁有吸人眼球的精彩開局、引人入勝的情節(jié)起伏、發(fā)人深思的人文思索、回味無窮的后續(xù)發(fā)展，還有一個開放式的結局[2]。通過對設計完美的案例學習，學生們勢必會對醫(yī)學邏輯思維和醫(yī)療人文主義有一個非常深刻的認識和體會。