英語國家關于醫學人文與醫學教育融合的探討

蔣育紅

(北京協和醫院，北京 100730)

《柳葉刀》雜志2012年發表了來自寧波的四位醫學生的一篇通訊文章提到“北京協和醫學院80年來的醫學課程研究顯示，自1990年起，學生的醫學人文教育學時只占所有課程的1%”[1]。該文章進而又指出“其他醫學院校看起來沒有什么差別。作為醫學生，我們發現大多數課程為醫學專業課，但幾乎沒有醫學人文和社會科學的課程”[2]。文章認為缺乏人文教育致使當下醫患關系出現了問題，病人譴責醫生缺乏醫德或人性。

再據范佩貞等人于2014年在中國各地32所醫學院的調查表明，有31所醫學院設有人文課程，“中國醫學院的教育者歡迎人文與倫理課程成為其基礎課及選修課”[3]。雖然最近十年來在國內已經逐漸形成了醫學倫理、醫學史、醫學社會學、醫學人類學等的專門的學科，但對于醫學人文教育仍然沒有清晰的、系統性的理論框架或是對于實踐的明確的指導方向。因此，研究國外相關理論與實踐將有助于國內醫學人文教育的開展。

一、國際上對于醫學人文的共識

醫學人文似乎只是醫學倫理等概念的替代品。但實際上，“醫學人文是學科間的、日益國際化的努力方向，其吸收了文學、藝術、戲劇、電影、創造性寫作、音樂、哲學、倫理決定、人類學以及歷史等各種學科之創造性和思想性之所長，以追求醫學教育為目標。”[4]。簡言之，醫學人文所探討的是與人相關的各個方面的醫學問題。

為了推進醫學人文教育，近20年來英、美、澳大利亞等國都成立了專業學會組織，如“美國生命倫理與人文學會”(1998)、“英國醫學人文協會”(2002)；“大洋洲醫學人文協會”(2004)。目前，“醫學人文已經成為北美和英國的醫學教育的主流，更多地開展醫學人文教育成為趨勢”[5]。5美國哈佛醫學院于2015年10月正式發起了多學科與多機構的“藝術與人文倡導計劃”是在此方面積極推進的好案例，哈佛將該計劃為組織形式，把藝術與人文整合到醫學院及附屬醫院中。哈佛的這項計劃肯定了藝術與人文在醫學教育中的強有力作用，其對于提高專業素養、反思和同理心、人文情懷，并對醫生技能、團隊工作和溝通都有益。這同時也歸納出近20年來國際上對醫學人文的內涵、目標、特質、作用所形成的共識；即這不是一個單一的學科，而是一個多學科的、學科間的、以人為中心的并與醫學交匯的寬泛的領域，其基礎學科框架中包含了人文、社會科學及藝術各學科。

二、當代醫學人文的興起及焦點問題

當代醫學人文在英語國家的興起與現代生物醫學的發展對醫學教育所產生的影響有關。尤其從1950年代開始，醫學發展日益聚焦在生物醫學和分子生物學，致使簡化論(Reductionist)在醫學教育界盛行。簡化論及對“科學”的熱衷導致了在醫學實踐和醫學教育中“科學與人文”的脫離，甚至是兩極對抗關系。一個突出表現就是忽略健康的社會決定因素及心理因素、政策等大環境對健康、疾病、個體的影響。國外調查也顯示醫學生的同理心在醫學院期間劇烈下降[6]。

醫學人文對醫學教育與實踐的作用是國外相關研究的焦點問題，也是醫學人文存在理由及融入醫學教育的切入點。大多學者都從實用性或是否有助于醫學教育的視角來討論人文學科在醫學教育中的作用，認為藝術和人文學科為醫學提供了對于人類歷史、文化、行為和經驗的不同的思考方式；而文學、哲學、歷史有助于提升醫學生的批判性思維。 將科學與人文包括在內的寬泛的教育才是最終目標。

另有一些學者及美國專業認證機構認為人文學科能促進專業素養，有益于醫者自身的身心健康。這里的專業素養指的是在日常工作中，對溝通、知識、技能、臨床推理、情感、價值觀以及反省的綜合考量。因此，專業素養應該成為醫學人文教育最關注的問題。1981年，美國內科醫學委員會要求申請證書的實習大夫要達到“人文品質”的要求。醫學倫理及人文方面的醫學教育成為提高醫學專業素養的基礎。

三、具體實踐模式的探索

由于醫學人文在美國不是一門學科，其多學科、學科間的特質決定其在美國開展的主體機構 沒有一定之規，綜合大學如哈佛、耶魯、斯坦福、UCSF、哥倫比亞、西北大學、佛吉尼亞都是在醫學院下設置機構或以項目形式促進醫學人文開展(美國的醫學教育是本科畢業后的研究生教育)。而貝勒大學則在本科生中為將要學醫的學生提供多方面接觸醫學人文的機會。哈佛醫學院采用行動倡導模式；耶魯醫學院設立專門理事會；UCSF既設立人文與健康科學中心同時還設立醫學人文項目機構。由于醫學人文不是一個學科，最常見的組織形式是建立多學科醫學人文與社會科學中心，隸屬醫學院，這些中心大都是近10年從醫學人文項目轉化來的；有些同生命倫理學放在一起，如佛吉尼亞大學醫學人文中心于2007與倫理學、醫學法學、醫學人文合并成一個中心。

美國很多醫學院開設與人文相關課程，但他們沒有其將其標注為醫學人文課程。

2003年一項調查顯示，在北美等地有41門醫學人文方面的課程，人文課程整合到醫學課程的程度有很大不同，有些學校為有限學生開設選修課課程[7]。沒有學分等硬性規定。哈佛、耶魯、西北、弗吉尼亞在醫學院四個年級中都有明確的醫學人文課程。如佛吉尼亞大學醫學院對四年級學生開設兩周到四周的醫學史、文學與醫學、電影與虛構作品中的公共衛生、醫學西班牙語、醫學與法律與倫理等選修課。最常見的人文課程是以反省或生物—心理—社會整合模式的寫作課程；另外就是利用綜合大學資源，聯合其他人文學科共同開展，如耶魯利用該大學的藝術館的藝術藏品來開展醫學人文現場教育，醫學院一年級學生專門有一門課，通過參觀來啟發其細致的觀察與思考。

四、結 語

優質的醫學人文教育應將更好地為患者提供醫療服務、健康的狀態、更低的花費、兼顧醫生本人的福祉。醫生的這四個目標正是醫學人文與醫學教育的共同的方向[8]。醫學不只是技能和知識的實踐，它涉及到人，是知識、技能與人文素養都不可或缺的特別教育與實踐的圣殿。 而“臨床醫療從人的科學中分離是專業的和社會的錯誤”[5]。

在世界各地，臨床醫學教育通常學業很重，開設醫學人文選修課程是很大的挑戰。故對于國內的醫學院，最具操作性的是采取英國綜合醫學理事會所建議的設置“特別學習模塊”讓醫學生加入到其他專業的學生的課程中去，避免他們與世隔絕的培養模式，更能理解醫學世界之外的人與世界[5]。可以充分利用外語課等人文課程，利用文學、藝術作品、簡單的病案開展反思性寫作教學，將批判性思維、同理心、溝通能力等醫學人文關注點融入到醫學教育中，開發優質課程和教學方法。

另外，還應設置多學科、學科間的醫學人文中心來促進多學科、學科間的和專業間的學術、研究、教學以及所有與臨床和倫理、健康相關的人文的合作與思想交流。醫學實踐的復雜性決定了人文在其中的重要作用，醫學人文能夠為醫學的復雜性提供解決思路。