血液系統整合課程的實踐與探討

吳英理，鄭俊克，夏 立，徐含章

(上海交通大學基礎醫學院，上海 200025)

在學校深化教育改革的大背景下，我們參考了國內外的一些現行經驗[1-3]，對血液系統課程進行了重新整合，在教學內容設置、教學方法、教學評估、教學師資培養等方面開展了初步的嘗試。目的是使血液系統授課內容更系統化，使學生在較少的學時數內，掌握血液系統的基本概念和理論，領悟發現和解決臨床基礎問題的基本方法，“learn how to learn what they need when they need it”，為培養具有科研思維的臨床醫生奠定基礎。經過三年的運行，我們取得了一些初步的經驗，為今后教學工作的改進提供了借鑒的基礎。

一、對象與方法

1.對象。

上海交通大學醫學院2012-2015級臨床醫學專業5年制、8年制學生。

2.方法。

采用比較分析法，對改革前后的教學理念、課程設置、教學內容、教學方法和教學評價等進行剖析。

二、結 果

1.教學內容。

參考國內外的血液學教科書，我們將血液系統的理論課程分成了八個章節，包括總論、造血發育及其調控、紅細胞及其疾病、白細胞及其疾病、血小板、出血和血栓、輸血等。教學內容涵蓋了執業醫師考試相關內容。在授課過程中，強調把科學發現史介紹給學生，讓學生從歷史的角度去了解一個問題的產生，解決的途徑和當前進展，從中去體會解決問題的方法；強調基礎研究成果在臨床中的轉化應用介紹，提高學生對基礎研究重要性的認識。此外，在血液系統教學內容和其他課程的銜接上，力求避免相關內容的重復，比如淋巴細胞的發育在基礎免疫中已經講過，血液系統就不再講解。血液系統一個重要特點是其疾病診斷對血細胞形態的依賴程度要遠遠高于其他系統。各種血液細胞形態多樣，準確的識別不易。為了提高上課的效果，我們和形態學實驗室老師合作，實現了細胞讀片的數字化教學，增加了學生讀細胞涂片的機會；我們也邀請了有多年細胞讀片經驗的臨床老師，使每個學生在讀片時都可以隨時提問，隨時得到解答。和過去的非數字化讀片相比，這種方法有效節省了臨床涂片的數量，更便于學生之間，學生和老師的交流，取得了較好的效果。

2.教學方式。

我們嘗試開展了以科學發現史為主題的翻轉課堂教學形式。結果表明，學生學習的積極性被調動起來。比如，一組學生從慢性粒細胞性白血病(CML)最初的發現，到以羥基脲為基礎的化療，到費城染色體分子診斷的進步，再到BCR/ABL靶向治療的發展進行了詳細而生動地總結。這種學習，充分發揮了學生的主觀能動性，使學生不但掌握了從基礎到臨床的一些基本知識，也使其表達能力和學生之間的協作能力得到了一定的鍛煉。

PBL教學也是一個重要的教學方式。通過與臨床的結合，血液系統課程征集到了很好的教學案例。比如，急性早幼粒細胞白血病的發病涉及到出凝血，涉及到白血病細胞的誘導分化和靶向療法，將基礎、臨床、基礎和臨床的相互轉化等幾個方面緊密的結合在了一起，是臨床科研思維培養的典型例子。血液學PBL典型教案通過學生自主分組討論的教學形式，激發他們學習的熱情，加深了他們對各環節知識點的印象，對學生臨床科研轉化思維的培養有積極作用。

以2015級臨床5年制學生對于PBL教學評估的統計為例，他們不僅在學習過程中相互評價、自評，還對于PBL教案、教師和整個教學過程進行了評估。

PBL教案的評價指標包括：(1)教案病史部分清楚易懂；(2)影像學、實驗室檢查所提供的資料準確；(3)教案能激發學生的學習欲望；(4)教案適合架構完整的機制圖；(5)討論后學生能掌握此教案的學習重點；(6)學生能從此教案學到有用的知識；(7)此教案難度適中；(8)此教案明年可以繼續采用。

指導教師的評價指標包括：(1)老師準時到達教室；(2)上課時老師能全神貫注于小組討論；(3)老師能給予我支持，鼓勵我發言；(4)老師會在適當時機給予提示用問題；老師會讓我們修正小組做的錯誤推斷與假設；(6)老師在討論過程中是引導而非教導；(7)老師能引導我們達到教案的學習目標；(8)老師重視我們對病理生理或機制圖的創作；(9)老師能避免教案討論變為小講課；(10)老師會在小組討論后對學生進行小組反饋；(11)老師反饋的內容有助于學生改進學習方法。

問卷結果顯示，50-60%左右的學生對于PBL教案的評估指標表示非常同意。75%以上的學生對于PBL小組指導教師的評價指標表示非常同意。這說明我們的PBL教學方式得到了學生的肯定，同時學院對于整合課程PBL教師的培訓和講座也較為系統規范。

3.教師隊伍及學生評估。

經過這近三年來的培養、幫帶、以及學院整體對于教師的培訓，血液系統的教師已經逐漸形成梯隊。主講教師多數來自科研和臨床一線，他們有著豐富的科研和臨床經歷，能夠從科學問題的產生到解決給學生以實際的指導，并把一些最新的學科進展和科研思維習慣傳遞給學生。在學生評估方面，我們改變了過去以期末筆試的成績單一衡量學生的狀況，壓縮了期末筆試的成績比例(60%)，提高了學生的PBL、小組討論課、實驗課等平時成績所占比例(40%)。如此一來，學生學習的主動性更高，愿意投入更多的時間和精力來獨立探索和解決問題。

三、討 論

在國外的血液系統整合課程中，多以各系的細胞為章節，學習正常血細胞的發生，調節，學習其異常的病理生理學機制及其相應疾病。我們在血液系統的課程內容設置上，也采取了類似的方式。事實上，我國較早的鄧家棟主編的《臨床血液學》和最新版的《威廉姆斯血液學》[4]中也是以這種體例進行編排的。這種安排將基礎知識和臨床知識進行了直接對接，使學習內容在細胞層次進行了進一步的系統化。

在教學方式上，目前我們在除了PBL上的實踐上，還嘗試了其它一些新的教學模式，如微視頻和MOOC的應用，幫助學生更多了解和掌握血液學的相關內容。我們在自己的網站上也提供了很多國內外的參考書，供學生對血液系統進行深入研究，以彌補系統整理課時縮短帶來的缺憾。

總體來看，新的血液系統課程還存在諸多的缺點和不足。我們今后將進一步在以下方面做出努力：調整血液系統授課內容，使之和其它系統銜接更合理；增加帶有小組討論性質的課程學習，把討論貫穿到上課中去；提高教師隊伍水平，使多數教師可以完成整個系統各章節的授課；優化學生評價的評估方式。尤其是，需要合理的教學研究設計以便對改革成效的評估進行客觀的評價。通過這些努力，培養出有扎實學識、有科研素養、有自學能力和批判精神的現代醫學人才。