北美醫學整合課程體系在臨床醫學五年制本科教學中的探索與實踐

張 方，陳廣潔，鈕曉音，郭曉奎，梅文瀚，邵 莉

(上海交通大學醫學院，上海-渥太華聯合醫學院，上海 200025)

隨著醫學教育的發展，整合課程已經成為醫學課程改革的主要方向。國外整合醫學課程的探索始于20世紀50年代[1]，目前北美醫學院校大多采用整合教學模式，普遍實施“2+2”的課程設置，即MD課程總學年為4年，前2年為臨床前整合課程，后2年為臨床實習。北美醫學整合課程的特點是通過跨學科的模塊化整合課程，實現基礎醫學學科間的整合、基礎醫學與臨床醫學學科整合、醫學與人文課程整合等，注重醫學生的專業技能、職業道德、溝通能力、合作精神以及終身學習能力的培養[2-3]。

上海交通大學醫學院于20世紀90年代起試行器官系統整合課程改革，目前已經在醫學專業全面推行。隨著2014年“上海-渥太華聯合醫學院”項目的成立，首次將北美整合課程體系應用于臨床醫學五年制本科教學中，探索醫學教育的新模式。

“上海-渥太華聯合醫學院”項目主要在臨床醫學五年制專業中實施，即在一年醫學預科(Pre-medicine)課程的基礎上，借鑒加拿大渥太華大學醫學院4年MD課程，形成了“1+4”的5年課程體系[4]。學生在結束Pre-medicine課程后，進入4年醫學專業課程，前2年為臨床前課程(Pre-clerkship)，后2年為臨床實習。Pre-clerkship由6個單元組成，分別為：Introduction Unit、Foundation Unit、Unit 1、Unit 2、Unit 3和Integration Unit。各個單元均采用了基礎醫學與臨床醫學學科相整合，人文課程和操作技能貫穿的課程設計思路。本文將重點對基礎單元Foundation Unit的整合教學進行介紹。

一、基礎整合課程單元(Foundation Unit)簡介

1．Foundation Unit整合課程設置。

Foundation Unit包括了基礎醫學12個學科：細胞生物學、生物化學、解剖學、遺傳學、組織胚胎學、生理學、病理學、病理生理學、免疫學、微生物學、寄生蟲學、藥理學以及貫穿期間的社會、個人和醫學(Society,the Individual,and Medicine,SIM)、醫生技能發展(Physician Skills Development,PSD)。Foundation Unit整合課程實現了無縫、無重復地多專業整合，基礎醫學與人文社會科學知識相結合，理論知識與臨床實踐相結合。采用多種高度互動、以學生為中心的教學方法，培養學生主動學習、獨立思考、實踐操作、終生學習的能力。

2．Foundation Unit整合課程授課形式。

Foundation Unit整合課程的一大特點是授課形式多樣化。針對不同的授課內容，選擇最適合的授課方式實施教學，教學過程中采用課堂講授與自學討論并重的模式。配合不同的授課形式，還建立了信息化教育E-learning平臺，采用先進的信息技術輔助課程學習。授課形式包括自學模塊(Self-Learning Module,SLM)、講座(Lecture)、單元導向學習(Unit-Directed Activities,UDA)、案例討論學習(Case-Based Learning,CBL)、小組討論(Team-Based Learning,TBL)、實驗課(Practical Laboratory Session，LAB)、社會個人和人文課程(Society,the Individual,and Medicine,SIM)、醫生技能發展課程(Physician Skill Development,PSD)。

在課堂教學中，每周課程中部分核心和重點的內容安排高年資教師講座(Lecture)。UDA的形式更加靈活，可以有多位老師同堂講課，或者分組學習討論，鼓勵課堂互動。SIM和PSD課程是貫穿兩年的長期課程，SIM課程內容涉及了醫學倫理和醫學人文相關的內容，例如關注弱勢群體、醫生職業道德培養、人群健康和流行病學相關知識等。PSD課程培養醫生需要掌握的基本技能，學生分小班授課，在Foundation Unit中PSD主要內容為面談技巧、采集病史、MSK相關體格檢查。

此外，SLM、CBL、TBL等授課形式鼓勵學生通過自學和討論，提高自主學習和團隊協作解決問題的能力。自學模塊(SLM)要求學生通過網上課程內容和互動練習完成自學，平均每周有1-2個自學模塊的學習內容，一般建議學生在一周課程開始之前完成自學模塊的學習。CBL課程一般以8-10人的小組為單位展開學習，學生通過一個或者幾個臨床案例的討論，探討其潛在的病理生理學機制、治療方法以及醫生在治療過程中與病人和病人家庭之間的溝通技巧。CBL小組的導師扮演了引導者和促進者的角色，鼓勵學生緊緊圍繞主題深入討論。解剖學、組織胚胎學、放射學和病理學部分相關課程涉及了大體標本學習、切片和影像學讀片學習等，歸類為實驗課程(LAB)。另外，有部分課程采用TBL的授課方式，教師通常會圍繞教學目標準備題目，學生在課堂上分小組進行問題的回答和討論，小組間引入競爭機制，鼓勵學生積極思考。

Foundation Unit基礎整合課程每周圍繞一個主題(Topic)展開教學，學生首先通過SLM模塊預習課程內容，在每周2次的CBL課程中進行與主題相關的臨床案例的討論學習。討論案例所需要掌握的知識點，則會在這一周的其他Lecture、UDA等課程中詳細教學。每周的最后一節Lecture課程是總結課(Integrative Lecture)，將會通過各種形式對過去一周的知識點進行總結和概括，幫助學生更好地理解和掌握一周學習內容。

二、Foundation Unit課程組織實施

1.招募優秀師資，成立整合團隊。

優質的師資隊伍和管理團隊是整合課程順利實施的重要保證。Foundation Unit成立了單元課程委員會(Unit Committee)并組建了教學團隊。Unit Committee由一位單元負責人(Unit Leader)和來自各個學科的20位學科負責人(Content Experts)組成，主要承擔課程建設，包括教學大綱的制定、相關課程內容的優化、教學目標的完善、知識點深度的調整、參考教材的選擇、授課教師的招募、組織考試命題等。在單元課程委員會的推動下，Foundation Unit組建了相對穩定的授課教師團隊，以2016年為例，共招募授課老師152位，其中137位來自上海交通大學醫學院以及其附屬臨床醫學院(基礎醫學院35位，臨床醫學院102位)，7位外教，8位外院教師。所有授課教師由上海-渥太華聯合醫學院審核其資質，并完成教師任命。

2.開展師資培訓，落實集體備課。

上海-渥太華聯合醫學院項目是國內首次引進北美醫學課程，招募的教學團隊教師要在短時間內盡快熟悉北美整合課程體系，掌握各類不同的授課方式，明確課程考核要求，因此在課程籌備階段積極開展了各類師資培訓，選派部分學科教師赴渥太華大學醫學院進行觀摩學習，邀請渥太華大學醫學院教師發展中心專家來滬開辦各類師資培訓講座，特別是針對CBL等小班課程的師資培訓比例達到全覆蓋，要求所有CBL帶教老師必須通過培訓持證上崗。

由各學科課程負責人(Content Experts)組織，上海-渥太華聯合醫學院辦公室負責協調，召集相關學科的基礎和臨床教師參加集體備課。集體備課要求教師熟悉教學大綱，掌握教學基本要求，明確課程教學的重點。CBL和PSD等課程強調各個小班之間要達到同質化教學效果。

3.改革考核方式，采取多元考評。

Foundation Unit考核分為期中和期末兩次。內容覆蓋自學模塊(SLM)在內的所有教學目標。SIM和PSD作為貫穿pre-clerkship兩年的長期課程，單獨安排考試。SIM課程考試成績計入Foundation單元總分。最終單元總成績將形成性評價(Formative Evaluation)和終結性評價(Summative Evaluation)相結合，形成性評價主要由教師根據學生出勤情況、平時課堂學習表現，溝通交流能力等做出評估，占單元總成績一定比例。

4.實施師生互評，推進教學質量。

課程評價的目的在于全程掌握課程教學實施動態，監控教學質量，提供教學反饋，不斷提高教學水平，充分發揮課程評價對學生學習、教師教學、教學管理等促進作用[5]。渥太華大學醫學院在開展課程和教學評估方面積累了豐富的經驗，師生評教已經成為了其課程體系的有機組成部分，并且建立了評教系統和相關制度。Foundation Unit在教學過程中實際應用了渥太華大學的評教系統，針對不同的授課方式，采用不同的評教量表和問卷，實現了對單元課程、授課教師的全覆蓋。

Foundation Unit的課程評估體系主要分為3個方面：(1)學生對授課教師的評估，主要針對Lecture、UDA、SIM、LAB、CBL等課程；(2)學生對課程的評估，主要針對SLM、PSD等課程；(3)老師對學生的形成性評估，主要針對CBL和PSD等小班課程，每位學生將收到帶教老師對課堂表現的評分，成績將作為單元考核的一部分計入單元總分。

三、結語與思考

隨著醫學模式從傳統生物醫學模式(Biomedical Model)向生物—心理—社會醫學模式(Biopsychosocial Model)轉變，對醫學教育的模式也提出了新的要求。傳統的以“學科”為中心的教學體系，缺乏與相關學科之間的聯系，基礎和臨床之間不能有機結合，已經無法滿足新時期的醫學教學需求。近年來國內許多醫學院校已經在課程整合方面做了大量的探索[6-7]。上海交通大學醫學院引進渥太華大學醫學院的醫學課程體系，將基礎醫學和臨床醫學學科知識深度整合，重點培養醫學生的八大能力：Clinician(臨床能力)、Communication(溝通能力)、Collaboration(團隊合作)、Health advocate(健康指導)、Professional(職業精神)、Scholar(學術能力)、Person(健康人格)和Manager(管理能力)，其培養目標符合新的醫學模式的要求，其經驗值得借鑒，但新的課程體系在實際實施過程中也提出了更高的要求。

一方面，師資隊伍的培訓需要進一步加強。整合課程要求多學科穿插教學，教師更換頻繁，各學科知識之間有時不能很好地銜接，另外也出現了部分教師備課不充分，課程講解不深入的情況。未來的師資培訓除了教學方法，還應加強整體課程設計思路的培訓，只有授課教師深刻理解新的課程體系的目標和要求，才能更好地實施課程教學。

另一方面，要引導學生轉變學習模式。新的課程體系對學生自主學習能力的要求較高，CBL、SLM、PSD等課程均要求學生在課前完成大量的預習工作，因此要引導學生轉變死記硬背的傳統學習模式。鼓勵學生課外充分利用E-learning學習平臺以及其他公共資源輔助學習，課堂上積極參加案例討論。

此外，要加強教學管理制度建設，完善教學評估和考核方式，未來對北美醫學教育模式的教學效果進行評價，與國內的系統整合課程教育模式進行比較，不斷總結實踐經驗，逐步建立符合國內醫學人才培養需要的醫學教育模式。