從醫之道課程項目階段性成果與基于反饋的優化

張 瑞，殷侃驊，黃一沁，向 陽，蔡亦蘊，陳 華，張 艷，高 虹,4*

(1.復旦大學附屬華山醫院，上海 200040；2.復旦大學附屬中山醫院，上海 200032；3.復旦大學附屬華東醫院，上海 200040；4.復旦大學上海醫學院，上海 200032)

●課程建設

從醫之道課程項目階段性成果與基于反饋的優化

張 瑞1，殷侃驊2，黃一沁3，向 陽1，蔡亦蘊1，陳 華2，張 艷3，高 虹2,4*

(1.復旦大學附屬華山醫院，上海 200040；2.復旦大學附屬中山醫院，上海 200032；
3.復旦大學附屬華東醫院，上海 200040；4.復旦大學上海醫學院，上海 200032)

從醫之道課程是復旦大學上海醫學院開設的一門面向本科生、以標準化病人和臨床場景模擬為主要特色的實踐技能訓練課程。首課程結束后，課程團隊收集多方反饋，對于課程結構、案例設置、標準化病人團隊等多方面進行了優化和改革，并進行了改進前后教學效果比較。

情景模擬；醫學人文；醫患溝通；本科生教育

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.034

從醫之道課程是復旦大學上海醫學院面向臨床醫學本科生開設的一門專業選修課，該課程采用分組討論、情景模擬、即時點評的教學形式，以臨床實踐中常見場景為基礎，對醫學生進行醫患溝通能力訓練，旨在加強醫學生職業素養、提高醫學人文實踐與溝通技能、培養醫學生對臨床中常見情景的應對處理能力。

一、從醫之道課程階段性成果

在2015年首期課程結束后，團隊調查并收集了來自學生和教師的反饋。結果顯示，學生對于課程內容和授課形式滿意度很高，絕大部分學生認為課程增加了他們對醫學的興趣，且溝通能力有明顯提高；大部分教師感覺現場把控、語言表達和總結評價能力有所提高，也都認為教授過程提高了自己日常臨床工作的醫患交流能力。從醫之道課程不僅為“未來的醫生”進入臨床實踐前打下了一個良好的基礎，也為“真正的醫生”提供了從另一個角度再次審視醫患交流的機會，可謂是雙贏的嘗試。教學組發表中文文章及SCI雜志letter各一篇[1-2]，并獲上海高校本科重點教學改革項目基金支持，取得了較為滿意的階段性成果。

二、首期從醫之道課程的問題與改進

抱著精益求精的態度，試圖從反饋中尋找不足并探尋改進。以下是首期課程結束后學生和教師最為關心的幾個問題。

1．知識背景不足。 參與首期課程的多為低年級醫學生(2-4年級)，專業知識的儲備和理解不足。有鑒于此，在首期課程中，課前教師會預先發布資料讓學生進行自學，分組討論前也都會有臨床醫生進行簡短介紹，使學生面對模擬診療的場景能夠做出具備醫學專業水平的反應。然而在課程結束后，學生和教師仍表示專業知識不足是影響課程效果的主要因素。第一期課程的學生在課后總結中寫到：“在場上卡殼很大程度上是因為專業知識的缺乏導致自己沒有底氣”、“面對提問，我們很難給出一個完整的解答。病人的訴求沒有得到滿足，我們的模擬行醫也不能算成功。”(引號內為學生反饋，下同)。

為解決該問題，在2016年第二期課程中，教師團隊對課程內容結構進行了較大調整，將原來每節課一種疾病對應一類臨床情景(如骨折——術前談話、結腸癌——告知壞消息)更改為一種疾病對應一系列臨床情景(如結腸癌——告知壞消息、術前談話、術后并發癥)。單個疾病的課時增加至原來的3倍，學生在系列課程中逐漸熟悉背景知識，這有助于他們把注意力更多集中于溝通技巧的訓練和人文關懷的培養上。在每系列的最后一節課，學生對該疾病臨床知識掌握程度達到最佳，也為相應情景模擬難度的升級(例如：溫和的病人→急躁的病人)提供了空間。

2．模擬情景與表演。 第二個問題來自于情景設計與標準化病人(SP，Standardized Patient)。在首期課程中，課程組邀請上海戲劇學院資深教師與醫學院SP團隊共同參與，每次課程安排4-6人，分飾不同性格特征的患者。然而在實踐中發現，過于鼓勵戲劇化的效果會一定程度上偏離課程設置的本意。在激烈的沖突中學生可能會產生畏縮和恐懼心理：“與一位故意挑釁的病人家屬唇槍舌戰，投入到發脾氣，回寢室大哭一場，質疑自己當初從醫的選擇是否正確。”戲劇化暗示一部分學生放大“表演”的因素，由解決問題轉變為逃避問題：“我們在連自己都沒有發覺的情況之下，說話目的已經變成了為自己少掉一些麻煩、繞開病人的疑惑去宣傳自己認為對病人好的方案。”同時也可能會影響課程的進展：“個別老師的氣場過于強大，讓我們在解決他們的訴求時有很大的困難。”

第二期課程中，課程團隊重新評估了SP角色扮演的定位，設計了新的角色背景和場景，刪改了一些過于激烈的沖突設置。但在整個課程的中間和結尾仍設置了兩個激烈沖突(術后并發癥、非理性病人)，課程難度呈現螺旋式上升。經過了中段的沖突情景模擬演練和后半程課程的鋪墊后，學生最后一節課面對非理性病人時，自信與溝通熟練程度明顯提高。新的場景設計既避免了學生在反復溝通失敗之后產生習得性無助心理，也增強了他們處理困難場景的能力與自我效能感：“覺得自己真正地進入了醫生的角色，學會了如何站在病人的角度去理解他的牽掛、絕望與痛苦。”

在團隊建設方面，在保留了若干專業背景SP的基礎上，又邀請了從事企業培訓的人員入組。他們參與時間穩定，也都具有非常好的溝通與觀察能力，在情景模擬結束后能即時給予學生一針見血的反饋與建議。這批“SP老師”受到了學生們的高度歡迎：“一個最有收獲的地方就是可以很正式地和SP老師過招，在安靜嚴肅的氛圍中，使盡渾身解數，并在之后認真地總結自己和他人犯的錯誤。”第二期課程在經過這兩方面的調整后，教學團隊可以明顯感覺到教學效果和效率的提高，課程重點不會被過多的戲劇性沖突所掩蓋，進程快速推進，學生的實踐機會進一步增加。

3．示范還是試錯？ 第三個問題是大多數學生希望看到示范。在首期課程中，情景模擬前的討論全部由學生自行開展。由于選課學生的認知水平等局限，有時結果并不盡如人意：“對于看病整體過程的認識，我們到了課程已經進行到一半的時候，依然有很多疑惑的地方。” 然而從課程設計伊始，教學團隊就盡可能避免在課程中出現“示范—模仿”的形式。原因有三：其一，在本課程中，教師任務僅為提供資料、掌控流程與點評。醫患溝通的過程并無正確答案，只有策略優劣之分，即使是已經具有豐富臨床經驗的教師也難以避免犯錯。教師的權威身份會使學生形成思維定式，認為遇到類似情景只需模仿就可獲得最佳效果，不利于學生的自主思考。其二，不斷循環“演練→犯錯→反思→演練”的過程，看似增加了學習時間，但可以避免學生在單純記憶、模仿和重現“標準示范”的過程中認知誤區被掩蓋。而且，從“知道”到“做到”相距尚遠，正如學生所寫：“我們每個人都知道交流需要共情、溫和的態度和傾聽，然而我們并不知道它們是否總是有效。”經過試錯獲得的經驗更易內化，在大量實踐中自主掌握技巧的理念，也正是本課程區別于以理論教學為主的傳統課程的獨特之處。其三，由于大量SP與教師的參與，課程所需的人力資源遠超普通課程，而增加演示也意味著減少了一個學生的練習機會。

然而學生的訴求并非不合理，尋求援助的動機來源他們對于醫患溝通過程的不熟悉。在第二期課程中，每組都一位教師參與討論，這一督導角色既保證了討論的順利進行、不偏離焦點，又不給學生太多規范化的指示與約束。相比之下，第二期的學生能夠更快地進入狀態，經過討論的難點在之后的練習中能夠被有效反映出來。期末反饋中，希望有教師示范的學生人數降至50%，說明學生對溝通及討論的滿意程度有所提高。在醫學院以知識點記憶為主的學習中，如何使學生從最初的無所適從中摸索出屬于自己的溝通技巧和思路，并認可這種自主試錯的學習方式，教學者還有很長一段路要走。

三、總 結

總體而言，從醫之道課程團隊在短短的兩期課程中，建立起了一個行之有效、反饋良好、可復制的醫學溝通與人文關懷實踐的教學模式，成長速度較快。今后課程團隊將會繼續收集來自學生、教師、標準化病人多方的反饋，吸取國外已相對成熟的“Doctoring”課程經驗[3]，不斷改良細節，并進行課時擴充，考慮在未來將其作為臨床醫學必修課程，而這還需要整個團隊大量的努力。正如一位醫學生在課程感言中寫到的：“踏出自己舒適圈的嘗試一直是可以避免的，可這樣的嘗試在一個人成長的過程中卻是無法避免的。”希望從醫之道團隊這一踏出舒適圈、探索教學改革的行動，可以為中國醫學生的人文教育帶來一點新的經驗和思考。

[參考文獻]

[1]徐蓓莉，黃一沁，張 艷，等.情境模擬和行為糾正教學在醫學本科生人文實踐技能培訓中的探索[J].中華醫學教育探索雜志，2016,14(11):1125-1129.

[2]Yin K,Huang Y,Wilkes MS,Gao H.Teaching communication skills to undergraduate medical students in China[J].Med Teach,2016,38(6):636.

[3]Wilkes MS,Hoffman JR,Slavin SJ,et al.The next generation of doctoring[J].Acad Med,2013,88(4):438-441.

DoctoringprograminFudan:twoyearsexperienceandmodificationbasedonfeedback

Zhang Rui1,Yin Kanhua2,Huang Yiqin3,Gao Hong2,4,et al

(1.HuashanHospitalFudanUniversity,Shanghai200040,China;2.ZhongshanHospitalFudanUniversity,Shanghai200032,China;
3.HuadongHospitalFudanUniversity,Shanghai200040,China;4.ShanghaiMedicalCollegeFudanUniversity,Shanghai200032,China)

Communication skills training is inadequate in Chinese medical education.Doctoring was a simulation-based integrated program that focusing on delivering psychosocial contents and communication skills.It was introduced to Fudan University and carefully modified by a multidisciplinary faculty team to make it closely linked with China’s realities but also keep its own characteristics.The article aims to summarize how they refine this course and provides reflections of two years’ experience.

scenario simulation;medical humanity;doctor-patient communication;undergraduate education

2016-12

謝曉芳，女，碩士，講師，研究方向：護理教育、婦產科護理。

G642.3

A

1002-1701(2018)01-0068-02

2017-02

張 瑞，女，博士在讀。

上海市教委本科重點課程建設項目(2015-5)；跨學科醫學情景模擬案例的建設探索、溝通教學的標準化病人的規范化培養(復旦大學上海醫學院2017年醫學教育研究課題)。