醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的利弊分析研究

許文偉，李際敏，謝翠華，薛耀明

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

●教學(xué)管理

醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的利弊分析研究

許文偉，李際敏，謝翠華，薛耀明

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人是一種新的醫(yī)學(xué)教學(xué)組織方式，然而目前這一教學(xué)方式仍然存在爭(zhēng)議。通過對(duì)醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人利弊及可能解決方式的探討，以提升醫(yī)學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人的醫(yī)學(xué)模擬教育水平。

醫(yī)學(xué)生；標(biāo)準(zhǔn)化病人；醫(yī)學(xué)教育

10.3969/j.issn.1002-1701.2018.01.028

醫(yī)學(xué)是一門實(shí)踐性科學(xué)，“以學(xué)生為中心，培養(yǎng)具有臨床實(shí)踐能力的醫(yī)學(xué)人才”是醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)。臨床技能作為醫(yī)生最基本及最重要的診療手段之一，其掌握過程及嫻熟運(yùn)用均需要長(zhǎng)時(shí)間的實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)積累。然而，隨著醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)大招生政策的展開，醫(yī)學(xué)生數(shù)量劇增，而教學(xué)資源，尤其是臨床實(shí)踐機(jī)會(huì)并未相應(yīng)增加。這種現(xiàn)有教學(xué)資源無(wú)法滿足所有醫(yī)學(xué)生的教學(xué)實(shí)踐需要的狀況，最終將導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生臨床技能水平偏低，無(wú)法滿足畢業(yè)后臨床工作需要，這對(duì)現(xiàn)行的醫(yī)學(xué)教育來(lái)說(shuō)是一個(gè)巨大的挑戰(zhàn)。而標(biāo)準(zhǔn)化病人(Standardized Patient,SP)的出現(xiàn)，及其作為臨床實(shí)踐的訓(xùn)練方式及評(píng)估促進(jìn)手段的應(yīng)用，無(wú)疑為當(dāng)前緊張的醫(yī)學(xué)教學(xué)資源提供了一種新的解決思路。

標(biāo)準(zhǔn)化病人是指經(jīng)過系統(tǒng)化培訓(xùn)后，可準(zhǔn)確表現(xiàn)病人的實(shí)際臨床問題的正常人或病人。標(biāo)準(zhǔn)化病人可用于醫(yī)學(xué)生培訓(xùn)考核及住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，同時(shí)也可對(duì)醫(yī)學(xué)生臨床技能進(jìn)行評(píng)估及指導(dǎo)。自20世紀(jì)90年代初引入我國(guó)以來(lái)，SP已被越來(lái)越多的高等醫(yī)學(xué)院校所肯定，并得到一定的推廣及應(yīng)用。一般而言，SP的招募對(duì)象應(yīng)當(dāng)面向社會(huì)，然而，由于部分非醫(yī)學(xué)專業(yè)人員對(duì)這方面工作存在誤解以及社會(huì)人員SP培訓(xùn)及維持的高昂費(fèi)用，嚴(yán)重制約著SP為主導(dǎo)的醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐組織的方式的廣泛開展。

近年來(lái)，部分院校逐漸嘗試以醫(yī)學(xué)生作為SP(Student as Standardized Patient，SSP)的教學(xué)組織方式。于翠英等調(diào)查發(fā)現(xiàn)，SSP研究組中學(xué)生在病史采集、全身查體、技能操作和病人溝通方面均優(yōu)于對(duì)照組[1]。而李新以及白斌等也分別探討了醫(yī)學(xué)生作為外科標(biāo)準(zhǔn)化病人在普通外科臨床教學(xué)及骨科臨床PBL(Problem-Based Learning)教學(xué)中的應(yīng)用及注意事項(xiàng)[2-3]。然而，國(guó)際上對(duì)于此做法尚存在爭(zhēng)議。因此，SSP的教學(xué)組織方式之利弊，尚待進(jìn)一步探討。

一、SSP的優(yōu)勢(shì)

(一)醫(yī)學(xué)生積極性高，教學(xué)效果好。

對(duì)于醫(yī)學(xué)生而言，其成為SSP的目的更多的是為了通過SSP培訓(xùn)及參加相關(guān)的考評(píng)促進(jìn)醫(yī)學(xué)知識(shí)及技能的掌握，因此參加SP培訓(xùn)及承擔(dān)SSP職責(zé)時(shí)，醫(yī)學(xué)生會(huì)比社會(huì)人員更富積極性。而醫(yī)學(xué)生所具有的醫(yī)學(xué)知識(shí)有利于其擔(dān)任SSP時(shí)相關(guān)的臨床要點(diǎn)掌握，對(duì)提高SP的教學(xué)及考評(píng)質(zhì)量均是多有裨益的。此外，醫(yī)學(xué)生更為年輕，其文化水平、知識(shí)接受能力及表演能力更佳，有助于臨床情境的模擬，對(duì)于臨床實(shí)踐教學(xué)是非常有益的。

(二)招募方便，隊(duì)伍穩(wěn)定。

在校醫(yī)學(xué)生均在學(xué)校居住，其學(xué)習(xí)及生活環(huán)境相對(duì)集中，因此招募的需求更容易被醫(yī)學(xué)生所獲知，同時(shí)其招募成功率也會(huì)明顯增加。古賽等通過校園網(wǎng)絡(luò)及校園專欄上公布招募信息后，2天內(nèi)即有近100名學(xué)生報(bào)名[4]。同時(shí)，醫(yī)學(xué)生在校上課時(shí)間均比較固定，并具有可控性，因此，有利于對(duì)SP進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)及考評(píng)。此外，醫(yī)學(xué)生在校學(xué)習(xí)時(shí)間較長(zhǎng)，且其因?qū)嵙?xí)或畢業(yè)而退出SSP 的時(shí)間具有可預(yù)見性，因此有利于醫(yī)學(xué)教育者提前組織招募及培養(yǎng)SSP，而保持SSP隊(duì)伍的穩(wěn)定。

(三)節(jié)省費(fèi)用。

醫(yī)學(xué)生參與SSP的主要目的是提升自我，培養(yǎng)相關(guān)的臨床實(shí)踐能力，因此其對(duì)于擔(dān)任SSP中的培訓(xùn)及考評(píng)等費(fèi)用要求相對(duì)較低。同時(shí)醫(yī)學(xué)生所特有的醫(yī)學(xué)背景可減少其成為SSP前的所需相關(guān)培訓(xùn)，從而降低了培訓(xùn)成本。總體而言，單個(gè)SSP的培訓(xùn)及維持成本將遠(yuǎn)低于單個(gè)社會(huì)人員SP的成本，因此普通醫(yī)學(xué)院?？膳嘤?xùn)更多的SSP，以滿足客觀需求。

(四)有助于SSP知識(shí)的完善。

SSP的本質(zhì)仍是醫(yī)學(xué)生，其在擔(dān)任SSP過程中所接受的培訓(xùn)以及參加的考評(píng)，對(duì)其臨床知識(shí)的豐富及臨床技能的掌握均是有意義的。在這種交互式學(xué)習(xí)過程中，不僅能進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，還可讓其體驗(yàn)到患者就醫(yī)時(shí)的心境，有利于其提高醫(yī)患溝通的技能及特殊狀況的處理技巧，最終促進(jìn)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的提高。

二、SSP的不足

(一)SSP在考評(píng)過程中的公正性。

公正性自始至終都是醫(yī)學(xué)生作為SP的最大障礙。保持中立性是考評(píng)過程中公正性的重要原則，然而作為共同學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)生，作為考評(píng)者的SSP與被考評(píng)者可能的存在各種關(guān)聯(lián)，因此SSP在考評(píng)過程中不可避免地會(huì)被自身情感所影響而破壞其中立性。因此，國(guó)外SP的招募一般面向沒有醫(yī)學(xué)背景的社會(huì)人員。

(二) SSP容易對(duì)被考評(píng)者產(chǎn)生誘導(dǎo)。

SSP由于接受了多年的醫(yī)學(xué)教育，潛意識(shí)中已形成了有別于非醫(yī)學(xué)背景人員的醫(yī)學(xué)思維方式，同時(shí)其對(duì)臨床癥狀的準(zhǔn)確定位及醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)的專業(yè)表述均容易對(duì)被考評(píng)者產(chǎn)生導(dǎo)向作用，無(wú)法真正模擬臨床情境，其培訓(xùn)效果也將大打折扣。

(三)SSP難以完成某些疾病的模擬。

SSP終究還是學(xué)生，其工作經(jīng)歷及生活閱歷均無(wú)法與社會(huì)人員相比，因此，對(duì)于某些與職業(yè)相關(guān)的疾病及不同年齡層的疾病，SSP的模擬效果將不如有這方面經(jīng)歷的人員。同時(shí)，由于年齡的局限性，大多數(shù)SSP仍難以接受隱私部位的檢查，這也限制了SSP在某些?？浦械膽?yīng)用。

三、對(duì)SSP不足之處的解決方法的幾點(diǎn)思考

就目前而言，由于SSP身份的特殊性，其公正性問題仍然無(wú)法徹底解決。然而，健全對(duì)SSP的評(píng)價(jià)體系，如建立考評(píng)后對(duì)SSP的反饋及評(píng)價(jià)制度，并根據(jù)反饋制度設(shè)立SSP的淘汰機(jī)制，可在一定程度上對(duì)SSP考評(píng)過程產(chǎn)生規(guī)范化作用。另外，完善SSP考評(píng)的準(zhǔn)入制度及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，也是SSP今后發(fā)展所必需的，這不僅有利于SSP隊(duì)伍的規(guī)范化，還可一定程度上保證其實(shí)踐考評(píng)過程中的客觀性。對(duì)于SSP可能產(chǎn)生的誘導(dǎo)被考評(píng)者的問題，則可以通過加強(qiáng)SSP考評(píng)前的培訓(xùn)及模擬而加以改善，同樣，誘導(dǎo)問題也可以通過作為SSP考評(píng)準(zhǔn)入制度中的一項(xiàng)考核內(nèi)容而加以規(guī)范。對(duì)于某些SSP難以實(shí)現(xiàn)的病例模擬，必要時(shí)可引入合適的社會(huì)人員作為SP。一方面，社會(huì)人員SP可在這些疾病中發(fā)揮其獨(dú)有的優(yōu)勢(shì)，另一方面，少量的社會(huì)人員作為SP不會(huì)對(duì)SSP總體結(jié)構(gòu)產(chǎn)生過大的影響，這種以醫(yī)學(xué)生作為SP主體，社會(huì)人員作為SP補(bǔ)充的醫(yī)學(xué)教育的組織方式，更有利于充分發(fā)揮二者各自的優(yōu)勢(shì)。

目前，以SP為主導(dǎo)醫(yī)學(xué)模擬教育在國(guó)內(nèi)仍處于探索階段，而醫(yī)學(xué)生作為SP的教學(xué)組織方式更是剛剛起步。誠(chéng)然，臨床工作中疾病的表現(xiàn)多種多樣，并不“典型”，因此SSP終究無(wú)法完全取代床旁教育。然而隨著患者及家屬維權(quán)意識(shí)的提高以及當(dāng)前嚴(yán)峻的醫(yī)患關(guān)系，均不利于醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)踐的開展。同時(shí)緊張的教學(xué)資源及經(jīng)費(fèi)，也讓醫(yī)學(xué)模擬教育的推廣備受困難，因此，性價(jià)比更高的SSP教學(xué)方式或許是一種適合現(xiàn)階段我國(guó)國(guó)情的教育模式，而對(duì)于SSP教學(xué)組織方式的更多規(guī)范，尚待進(jìn)一步探索。

[參考文獻(xiàn)]

[1]于翠英,陳彥博,楊 平，等.學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人與電子標(biāo)準(zhǔn)化病人相結(jié)合在醫(yī)學(xué)生崗前技能培訓(xùn)中的應(yīng)用[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2010(10):78-80.

[2]李 新,周建平,宋 禾，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在普通外科臨床教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2016(3):56-57.

[3]白 斌,周曉玲,尹 思，等.標(biāo)準(zhǔn)化病人在骨科臨床PBL教學(xué)中的應(yīng)用研究[J].中國(guó)高等醫(yī)學(xué)教育,2016(5):69-70.

[4]古 賽,易 雪,方叔瓊，等.醫(yī)學(xué)生作為標(biāo)準(zhǔn)化病人的探索[J].中華醫(yī)學(xué)教育探索雜志,2013(7):716-718.

Prosandconsofusingmedicalstudentsasstandardizedpatients

Xu Wenwei,Li Jimin,Xie Cuihua,et al

(NanfangHospital,SouthernMedicalUniversity,Guangzhou510515,Guangdong,China)

The pattern that medical students play a role in standardized patient (SP) is a new in medical education,however,there is a debate on it in the academic world.The exploration of the advantages and disadvantages of the role that medical students play as standardized patients and possible solutions may bring on the development of medical education that medical students play as SP.

Medical students;Standardized patients;Medical education

2017-02

王勝男，女，碩士，講師，主要從事大學(xué)生心理健康教育的教學(xué)工作。

濰坊醫(yī)學(xué)院“健康山東”重大社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與治理協(xié)同創(chuàng)新中心重點(diǎn)研究方向項(xiàng)目(XT1407001)。

G642.0

A

1002-1701(2018)01-0056-02

2017-02

許文偉，男，博士，講師，研究方向：醫(yī)學(xué)人文教育。

廣東省自然科學(xué)基金項(xiàng)目(2016A030310397)；南方醫(yī)院院長(zhǎng)基金項(xiàng)目(2014C006)。