小柴胡湯在肝郁脾虛型乳腺癌中的應用

李艷華葉蜀暉 陳宇麗 楊小梅

（1 河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450003；2 河南中醫藥大學第三附屬醫院腫瘤二病區，河南 鄭州 450003；3 登封市人民醫院腫瘤科，河南 登封 452470）

乳腺癌是常見的威脅女性健康惡性腫瘤之一，目前乳腺癌發病原因尚不明確，其發病的危險因素主要包括：遺傳、激素水平紊亂、未生育、未哺乳、乳腺癌家族史、易感基因陽性、含氯化合物的接觸、射線接觸等。西醫治療方法主要包括手術切除、放療、化療、內分泌治療等，大部分患者受益同時也出現各種并發癥，西醫針對并發癥除了對癥處理外尚無十分有效方法，中醫則可在此時根據不同病人情況辨證施治，因人制宜，使病人生活質量進一步提高。

1 中醫對乳腺癌的認識

乳腺癌在中醫中最早可以歸屬于“癰疽”，《靈樞·癰疽》第八十一指出 ：“疽者，上之皮夭以堅，上如牛領之皮”。其中“牛領之皮”可以理解為最早的關于乳腺癌“橘皮樣”改變的描述。后期歷代醫家不斷探索，乳腺癌多包含于“乳發”“妬乳”“乳石癰”“石奶”“乳核”“乳巖”等病名中。明·陳實功在《外科正宗·戰爭》中描述：“夫乳病者，乳房陽明胃經所司，乳頭厥陰肝經所屬”“又憂郁傷肝，思慮傷脾，積想在心，所愿不得，致經絡療濕，聚結成核，初如豆大，漸若圍棋子，半年一年，二載三載，不痛不癢，漸漸而大，始生疼痛，痛則無解。日后腫如堆栗，或如覆碗，紫色氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛連心，出血則臭，其時五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖。凡犯此者，百人必百死”。陳氏認為乳房病變多歸于肝氣郁結、脾虛痰凝等病機，涉及氣滯、痰濕、瘀毒等病理因素，并指出晚期乳巖預后往往較差。薛己在所著的《外科發揮》中提出：“脾氣阻，肝氣逆，遂成隱核，不痛不癢，人多忽之，最難治療”。清代吳謙主持編纂的《醫宗金鑒外科心法要訣》記載：“乳巖初結核隱痛，肝脾兩損氣郁凝，核無紅熱身寒熱，速灸養血免患攻，耽延續發如堆栗，堅硬巖形引腋胸，頂透紫光先腐爛，時流污水日增疼，潰后翻花怒出血，即成敗癥藥不靈。”明清時期各家雖均有不同見解，如傅青主《青囊秘訣孔癰論》認為“變成乳巖……人以為毒深結于乳房也，誰知是氣血大虛乎？”及王洪緒《外科證治全生集》中“一切陰凝等證”等，但均對肝郁脾虛這一病機有一定描述。當今醫家對乳腺癌的病機及分型也各有見解，概述之即乳腺癌發病初期多從肝郁氣滯、脾虛痰凝、熱毒郁結、沖任失調等方面論治；后期則多表現為肝腎虧虛、氣血兩虛、氣陰兩虛等證。觀各家所見均離不開肝郁脾虛之病機，即：乳腺癌患者病機往往以正虛為本，尤多見于平素喜怒不調，憂思不解，情志不舒之女性。思慮傷脾，日久則脾運受阻，水谷無以為化，氣血乏源，加重本虛。脾胃為后天之本，脾胃虛損則見納呆、便溏、胃脘部不適等表現，進而影響機體的氣血津液的運化，使本虛進一步加重。女子以肝為先天，肝主藏血，肝氣郁結則肝對血液的貯藏調節功能失調，“沖為血海”，由此影響沖脈功能，沖脈絡于乳房，可致乳房包塊形成；肝主疏泄、喜調達惡抑郁，肝氣郁結則整體氣機失于調達，氣滯則痰凝，若痰濕聚于乳絡，則見乳房包塊；氣滯則血不行，血不行日久則可致血瘀，瘀血聚于乳房則見乳房刺痛、痛處固定不移；肝郁又可化火，火氣橫逆犯胃乘脾，脾虛則進一步加重水濕不化，痰濕之邪更見嚴重；由此可見，乳腺癌患者中肝郁脾虛是多種病變的基礎，也是乳腺癌患者中最常見的證候。

2 小柴胡湯方義

小柴胡湯首見于《傷寒論》第96條：“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之”。由于條文中七種或然證的描述，故在101條中“傷寒中風，有柴胡證，但見一證便是，不必具悉”，指出小柴胡湯對于少陽經病變的治療不必諸證均見，這就為小柴胡湯在臨床的廣泛應用提供了依據。在乳腺癌患者中凡見辨證存在少陽樞機不利，肝郁脾虛之病機均可加減應用。

小柴胡湯本方由柴胡、黃芩、人參、半夏、炙甘草、生姜、大棗七味藥物組成。方中柴胡苦平，疏肝解郁、升舉陽氣，可透瀉肝膽之邪，又能疏泄氣機之郁滯，少陽樞機得利則氣機升降如常，為君藥；黃芩苦寒，清瀉少陽為臣藥；柴、芩配伍，一散一清，使散不透表，清不走里，藥力直達少陽之半表半里之間。半夏辛溫，和胃降逆，消痞散結，少陽證位于肝膽經，故多有肝氣犯胃之嫌，半夏可使胃氣降則痞結散，為佐藥；生姜辛散，微溫，既可助柴胡輕清升散之力，又可制約半夏之毒性，為佐藥；同時姜、夏共用有小半夏湯之意，可祛體內痰、濕、飲邪，利于少陽樞機的轉運；人參、大棗補氣、健脾，使全方驅邪而不傷正，有扶正驅邪之意，并有益氣以防邪內傳之功，正氣存內則邪不可干，為佐藥；炙甘草既助參、棗扶正，又調和諸藥，為使藥。小柴胡湯全方以通達少陽為主，驅邪兼以扶正，疏肝并能和胃，使全方和而不峻，正復邪祛，諸證自安。

3 醫案舉隅

祁某，女，46歲，2017年12月20日初診。患者2016年10月28日因左乳腫塊于當地醫院系統檢查確診“左乳浸潤性導管癌”，于2017年11月7日行“左乳浸潤性導管癌根治術”，術后化療8周期，化療過程順利，后定期復查病情穩定，現枸櫞酸他莫昔芬口服中。訴近期急躁易怒，善太息，口苦口干，時有烘熱汗出，納食尚可，入睡困難，大便時溏時干，小便可。舌質暗紅苔白脈沉弦。根據病史、癥狀、舌脈，辨證為肝郁脾虛證，應予疏肝解郁，扶正驅邪之法。處方予小柴胡湯加減，藥用：北柴胡15 g，清半夏15 g，炒白術25 g，黨參10 g，黃芩10 g，生龍骨25 g（先煎），牡蠣25 g（先煎），炮山甲粉2 g（沖服），砂仁6 g（后下），大棗10 g，生姜6 g，甘草10 g。7劑，日1劑，水煎服，早晚溫服。

2018年1月4日復診：訴烘熱汗出改善，夜寐好轉，口干口苦消失。在原方基礎上加枳殼10 g以加強理氣和胃之力，10劑。

2018年1月26日三診：上述癥狀改善明顯，現仍口服中藥中。

按：患者更年期女性，證見煩躁易怒、口苦口干、與少陽證特征相符。左乳癌術后化療后，機體正氣耗傷，加之平素時有情志不暢，未能及時排遣，日久則致肝氣不舒，肝氣郁結則見急躁易怒；氣郁則太息后自覺舒適，故可有善太息；肝經郁久化熱，故有口干、口苦；患者適逢 “七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通”的年齡，體內沖任二脈均虛衰，多伴有肝腎陰虛，故見時有烘熱汗出，脾氣素虛加之肝郁不舒可致肝氣橫逆犯脾，久則脾虛，無力運化可見大便溏瀉，苔白。癌病患者日久多有血瘀，故見舌質暗紅。本病屬 “乳巖”，證屬肝郁脾虛，邪在少陽，加之本有虛損，故治以小柴胡原方，加龍骨、牡蠣共用以取其鎮靜安神，斂正收汗之功，炒白術健脾益氣，炮山甲活血化瘀散結，砂仁、枳殼醒脾護胃，全方共奏疏肝健脾，扶正驅邪之功。

4 結語

盡管手術、放療、化療、內分泌治療及分子靶向治療等治療方式使許多患者獲益，但就如何進一步延長乳腺癌患者生存期、提高乳腺癌患者的生活質量仍需我們不斷探討。小柴胡湯疏肝解郁，扶正驅邪，在辨證為肝郁脾虛型乳腺癌患者中的應用效果明顯，值得進一步探討以求為臨床應用提供更多依據。

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