張秀華運用大柴胡湯治療小兒發熱驗案舉隅

竇亞飛 徐 毅

（河南中醫藥大學碩士研究生2017級，河南 鄭州 450000）

張秀華是河南中醫藥大學第三附屬醫院名老中醫，師承于河南鄭州兒科名醫吳南鎮先生。筆者有幸跟師坐診學習，收獲頗多。張秀華主任臨床多用大柴胡湯治療小兒發熱，療效顯著，現總結如下。

1 大柴胡湯解析

1.1 方劑來源 大柴胡湯見于東漢末年醫圣張仲景所著《傷寒論》條文103條：“太陽病，過經十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。”以及165條：“傷寒發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。”[1]大柴胡湯是由柴胡、黃芩、芍藥、半夏、生姜、枳實、大棗7味中藥組成，論述太陽病邪傳少陽及兼陽明燥結里實的證治。少陽陽明兼證可表現為往來寒熱、胸脅苦滿、嘔不止，郁郁微煩，心下痞硬，或心下急痛，大便不解或協熱下利，舌苔黃，脈弦數有力[2]。

1.2 方劑功效與方解 原方為“柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半斤，洗，生姜五兩，切，枳實四枚，炙，大棗十二枚，鷿。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。一方加大黃二兩。若不加，恐不為大柴胡湯。”《本草綱目》中指出：柴胡苦平微寒，平少陽之邪熱；黃芩味苦而薄，中枯而飄，能瀉肺火而解肌熱；大黃味苦氣大寒，蕩滌積滯，通利水谷；枳實苦微寒，下氣消食，開積破結。四味藥同用，直達少陽陽明，擊退邪熱，和解少陽，是以為表里雙解，大柴胡也。以柴胡、黃芩為君，柴胡疏解少陽之邪，黃芩清泄少陽之熱。兩藥合用，和解清熱，和解少陽之邪。以大黃、枳實為臣，大黃其性甚速，走而不守，有勇往直前之迅利，推堅蕩滌之神功；枳實疏通決泄，破結實；兩藥合用，泄熱通腑，行氣破結，內瀉陽明熱結，達到和解少陽，內瀉熱結的作用。芍藥緩急止痛，與大黃相配治腹中實痛；枳實和芍藥相配調和氣血，半夏和胃降逆止嘔，辛味的半夏與苦寒之黃芩組成辛開苦降之大法。生姜增加了止嘔的功用，又解半夏毒，大棗補益中氣，大棗和生姜調和營衛且可調和諸藥。喻昌在《尚淪后篇》中指出：柴胡、大黃之藥，升降同劑，正見仲景處方之妙，柴胡升而散外邪，大黃降而泄內實，使病者熱退氣和而自愈。本方為小柴胡湯加減，柴胡證仍在，加大黃、枳實、芍藥，解其外和其內。全方效力達和解少陽，內瀉熱結之功。

2 張老師對大柴胡湯的認識和運用

張老師認為：小兒發熱是臨床常見的癥狀，既可單獨發生為一疾病，又可為其他疾病的伴隨癥狀，若治療時機、方法得當，可迅速熱退病輕；若治療有誤，方法不得當，恐病重藥輕，病情加劇。一般患兒發熱就診，家長最為迫切解決的是這個問題。《傷寒論》原文，大柴胡湯所治疾病病機為邪熱在少陽，并于陽明胃熱已甚，氣結不舒，對于小兒來說，一直有“肺脾不足”的說法。《靈樞·九針論》：“肺者，五臟六腑之蓋也。”宣發衛氣于體表，肺為華蓋，與外界相通，外邪侵襲，首先被犯；外合皮毛，外邪侵襲，皮毛受邪，內合于肺。肺常不足，指的是小兒肺衛功能不足，腠理疏松，外邪侵襲，衛陽不固，郁于體內則發熱；脾主運化，主要是運化水谷精微。脾常不足，指的是小兒飲食失節，食積內停，致腸腑積滯內停，郁而化熱。因此，小兒發熱特點多為不內外因，不論外感六淫，還是飲食內傷均可郁而發熱[3]。近代名醫秦伯未，十六種退熱法中，表里雙解退熱法論述：表證未除，又見里證，可用疏表清里雙管齊下。大柴胡湯組方，符合小兒發熱的病因、病機，運用大柴胡湯，方證對應，自是合情合理。大柴胡湯，表里同治，內外分解，表里雙解[4]。張師以大柴胡湯為底方化裁，達到表里雙解的目的。

張師對此方的臨床運用要點：發熱患兒病因多為外感六淫和飲食失調，多見舌質紅、苔黃或黃厚。無論是外感還是內傷，內外邪氣交織，致陽氣郁遏，故生內熱，可見舌質紅、苔黃。

加減應用：感受風邪，發熱不甚，微咳清涕者，用藥亦輕，常用荊芥、防風、桑葉、蘆根、蘇葉等清輕之品；感受寒邪，發熱惡寒無汗，聲重咳喘者，用藥亦重，常用麻黃、桂枝、杏仁等辛溫解表配伍川貝母、萊菔子、枇杷葉、葶藶子等清肅肺氣、化痰止咳；感于風熱 (臨床多見于肺炎、支氣管炎)，病情急重者，用藥亦猛，常用金銀花、公英、連翹、柴胡、黃芩、赤芍、前胡、紫草、板藍根、魚腥草、大黃、生石膏等辛涼解表，導滯解毒；并配以羚羊角粉0.5～1 g隨時服用，以防體溫升高。聲啞咽痛配伍木蝴蝶、射干、蟬蛻、白僵蠶；津傷液脫伍以葛根、蘆根、白茅根；動風夜驚選用天竺黃、青礞石、膽南星、淡竹葉。

煎服法及特殊藥物用法：一般3劑藥，2天吃完。（8 h服藥1次）恐其病重藥輕，正如吳鞠通所言：“治外感如將，兵貴神速，機圓法活。”大黃另煎先煎輕煎，其他藥泡15 min，武火煎煮，水開后文火不超過20 min，輕清之品為取其治上焦如羽的特性；大黃用量20～60 g，大黃總量泡10 min，武火煎煮不超過2 min，1次服完或隔4 h 1次，或可采取直腸給藥，迅速消退高熱，緩解癥狀，減輕痛苦。直腸給藥，因直腸粘膜血管豐富，吸收藥物快，可在短時間內發揮藥效[5]。現代研究認為，只有生大黃才具有很強的瀉下作用，且必須采用后下的方法煎煮，正常煎煮或者久煎其瀉下力減弱，甚至沒有瀉下作用[6]。熱峰38.5℃，服用羚羊角粉，恐其入血分，耗血動血。

3 驗案舉隅

案1程某，女，3.6歲。2015年10月9日初診。患兒發熱1天（Tmax39.9℃），伴有咳嗽、清涕、脘腹脹滿，大便偏干，2日未解，手心熱；查患兒咽充血，扁桃體發炎，I度腫大，米粒樣濾泡，舌質紅、苔黃，脈浮數。血常規：WBC11.2×109/L，N 0.68，L 0.19。診斷：發熱，中醫辨證屬外感發熱兼有里熱，治宜疏風解表，清泄里熱。處方：金銀花15 g，公英15 g，玄參15 g，牛蒡子12 g，葛根15 g，柴胡15 g，黃芩15 g，枳實15 g，赤芍15 g，大黃20 g（先煎），羚羊角1 g（沖服），焦三仙各30 g，萊菔子10 g，青果10 g，薄荷10 g，魚腥草20 g，蘆根12 g，甘草6 g。3劑，2日服盡，8 h服藥1次，水煎服。二診時患兒體溫正常，扁桃體腫大減輕，大便已解，咽腔稍紅，散在小濾泡，余無不適。囑原方去大黃、羚羊角粉，繼服3劑。

按：患兒發熱1天，扁桃體發炎，清涕，可知有外邪侵襲。飲食失節，脾胃失于運化，積滯內停，脘腹脹滿，郁熱內停，手心熱。邪熱郁滯已久，成有形熱毒，咽腔紅，扁桃體腫大，有小濾泡。故選大柴胡湯表里雙解，清透熱毒，加金銀花、公英、薄荷、魚腥草加強疏風清熱解毒之力，玄參、牛蒡子青果清熱利咽，焦三仙消積健脾，葛根、蘆根、清熱生津解肌，萊菔子消食除脹。諸藥合用，效如桴鼓，復診繼服，恐爐煙雖熄，灰中有火也。

案2 王某，女，1歲3月。2015年4月21日初診。患兒發熱（低熱，體溫未測），干嘔，煩躁，哭鬧不安，夜間眠睡易驚醒，手心熱，大便色黑，舌尖紅，苔薄黃。診斷：發熱，證屬邪伏陰分兼夾食積。治宜養陰透熱，兼以消食退熱。處方：青蒿10 g，鱉甲12 g，知母10 g，地骨皮12 g，焦三仙各15 g，萊菔子10 g，大黃12 g（另包），柴胡6 g，黃芩12 g，枳實10 g，赤芍10 g，甘草3 g。3劑，日1劑，水煎服，大黃與他藥同煎。二診時患兒已無上述癥狀。

按：患兒發熱，煩躁，哭鬧不安，夜間眠睡易驚醒，提示邪伏陰分，陰不制陽，故入夜煩躁不安；干嘔，煩躁，手心熱，便黑，提示脾運失司，腸腑積滯郁熱熏蒸。處以青蒿鱉甲湯合大柴胡湯加減，以養陰透熱，兼內瀉熱結。加焦三仙消積化滯助脾健，萊菔子下氣消食。大黃與他藥同煎，瀉下之力減弱，取其清熱之效。藥證相應，見效甚速。

4 討論

發熱是小兒常見病癥之一，小兒肺系疾病常引起小兒發熱。臨床上常用布洛芬、泰諾積極退熱，體溫難以消退，甚至使用地塞米松等皮質激素退熱，雖然短時間內體溫驟降，卻存在很大的不良反應，長期或大量使用，引起胃腸道癥狀，甚至造成肝功能損害。中醫藥治療小兒發熱療效顯著，且不良反應較少，有廣闊的應用前景。大柴胡湯為東漢張仲景所創，表里雙解之要方，治療發熱性疾病療效顯著。張師常說中醫藥是我們最偉大的寶庫，金銀花、公英、連翹是最天然的抗生素，其效果優于現在的西藥，只不過被現在人們忽略。羚羊角粉解熱鎮靜作用不亞于現在的退熱藥，并且副作用小。張師運用大柴胡湯加減治療小兒發熱，辨證辨病結合，靈活加減用藥，無不體現機圓法活，值得我們學習。

[1]李賽美，李宇航.傷寒論講義[M].北京：人民衛生出版社，2012：6，184-185.

[2]李冀編.方劑學[M].北京：高等教育出版社，2014：1，103.

[3]呂東興.張秀華治療小兒發熱經驗[J].河南中醫，2011，31（2）:126-127.

[4]王萬嶺，張秀麗，莊秀華，等.大柴胡湯治療小兒高熱不退臨床體會[J].中國中西醫結合急救雜志，2005，12（5）：299.

[5]李成文，張秀華，王春芳.速退熱直腸給藥治療小兒外感高熱療效觀察[J].河南中醫藥學刊，1999，14（2）：32-33.

[6]馮萍，趙萍.劑量、炮制和煎服方法對大黃藥效的影響[J].實用中醫內科雜志，2004，18(3)：256-258.