高萍治療慢性再生障礙性貧血的經驗總結

王　棟趙丹丹關徐濤高　萍王　濤

高萍教授，碩士研究生導師，中國中醫藥學會中醫血液病專業委員會常務委員、河南中醫及中西醫結合血液病專業委員會副主任委員、從事中醫類臨床、教育、科研工作30余年，積累了豐富的臨床經驗，尤其是在中醫藥治療慢性再生障礙性貧血方面，更是有著獨到的見解和用藥經驗，余有幸于研究生期間侍診高萍教授左右，今將高萍教授治療慢性再生障礙性貧血（以下簡稱慢性再障）的臨證經驗加以整理，分享如下。

1　病因病機

中醫學中本無再障這一病名。根據其乏力、感染、貧血、出血等癥狀可參考中醫病名之“虛勞”“血虛”“髓勞”“血證”等病名。第七屆中西醫結合血液病會議將中醫血液學學科的病證名稱達成基本共識，將慢性再生障礙性貧血定義為慢髓勞[1]。古代醫家對“再障”的論著最早見于《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》：“夫男子平人，脈大為勞，極虛亦為勞”。當代醫家對再生障礙性貧血都有著深入的研究與獨到的見解[2]。河北醫科大學任琢珊教授認為再生障礙性貧血病因病機不外氣、血、陰、陽虧虛，損及五臟，尤以脾腎陽虛為著。臨床辨證為脾腎陽虛型、氣血兩虛型、陰虛火旺型、腎虛血瘀型。臨床治療上以益氣補腎，溫中健脾是基本法則。通過溫補脾腎，補血活血，促進干細胞增生，改善微循環，調節免疫[3]。遼寧中醫藥大學劉寶文教授認為腎不主骨，骨不生髓，髓空血枯，久虛不復則致髓勞。本病病位在骨髓，累及肝脾腎三臟，以腎為主。在辨證分型上分為三型，分別是腎陰虛、腎陽虛以及腎陰陽兩虛。在治療上劉寶文教授采用平衡陰陽之法為主，并輔以補氣生血[4]。上海中醫藥大學周永明教授治療本病的原則是：健脾補腎以生血、活血化瘀以生新、瀉火涼血以止血[5]。浙江中醫藥大學周郁鴻教授認為，本病為本虛標實之證，虛為本，邪為標，痰瘀為變；腎源虧，臟腑傷，生化失司；陽氣衰，陰分隕，陰陽俱羸；髓骨枯，精血竭，氣血兩虧。腎主骨生髓，腎氣虛，則髓骨精元生化失司。先天之本衰，脾、肺、肝失先天蓄養，氣血生化、輸布紊亂，多個臟腑功能失調；固衛失常，邪實易犯，甚至中傷髓骨，加重病情。周教授治療本病以補腎為綱、兼以固護衛氣痰瘀同調[6]。中國中醫科學院西苑醫院周靄祥教授認為再障的發生是腎虛精虧在前，氣血虧虛在后。而腎虛又可導致痰濁、瘀血、邪毒內生。在治療上主張不可為標象所迷，始終勿偏離補腎主旨。遣方用藥主張陰陽并重，兼顧兼癥。綜上所述大多數醫家中醫辨治再障多采用臟腑辨證，其中側重于脾腎，而治療以補腎為主，輔以補脾調肝及兼活血。

高萍教授認為慢性再障病因不外乎先天不足、外感六淫、七情內傷、飲食勞倦等，病變涉及五臟，尤其與脾腎的關系最為密切，慢性再障的實質是腎虛，但與脾虛密切相關，而臨床上脾虛又以脾陽虛最為常見，所以本病可分為四型施治，分別是腎陽虛型、腎陰虛型、腎陰陽兩虛型、脾腎陽虛型。腎精和水谷精微是血液化生的基礎，腎為先天之本，藏精，精生髓，精髓是化生血液的基本物質之一，《諸病源候論·虛勞精血出候》：“腎藏精，精者，血之所成也”，精充則血液生化有度，精虧則血液生化乏源。脾胃后天之本，脾胃運化生成的水谷之精也是生成血液的基本物質，《吳樞·決氣》指出：“中焦受氣取汁，變化而赤，是謂血”，因此脾胃功能的強健與否也直接影響血液的化生。

2　辨證論治

2.1以腎為本 陰陽雙補 腎為先天之本，主藏精，主骨生髓，腎精化腎氣，腎氣分陰陽，腎陰與腎陽能資助、促進、協調全身臟腑之陰陽，故腎又稱為“五臟陰陽之本”，故腎臟陰陽平和，五臟乃安。高萍教授認為，慢性再障的發病與腎虛關系密切，治療應以補腎為本，腎陰虛者多有眩暈、目澀、耳鳴、咽干、腰酸、煩躁、失眠、衄血等表現，舌紅，脈細，治以滋陰補腎，填精益髓，老師臨床喜用六味地黃丸、左歸丸加減，常用藥物有制何首烏、熟地黃、五味子、黃精、墨旱蓮、女貞子、龜甲膠、枸杞子等藥物，依據腎陰虛輕重程度調整用藥劑量，防止滋膩太過阻礙氣機，酌情加入補腎壯陽藥物，取“陽中求陰”之意。腎陽虛者多有神疲乏力、四肢不溫、腰背冷痛、小便清長、性功能減退、下肢水腫等表現，舌質胖嫩，脈沉遲或濡緩，治以溫腎壯陽，老師臨床喜用右歸丸、腎氣丸加減，常用藥物有淫羊藿、仙茅、鹿角膠、杜仲、續斷、肉蓯蓉等，陽虛患者對補腎壯陽藥物的耐受較好，在不致過燥的基礎上酌情加大藥物劑量，適當加入滋陰補腎藥物，取“陰中求陽”之意。陰陽互根互用，相互對立又相互制約，腎陽虛日久必傷及腎陰，腎陰虛日久必損傷腎陽，因此臨床病人的病情往往比較復雜，經?？梢娔I陰陽兩虛的患者，此類患者兼有腎陰虛和腎陽虛的表現，治療上也往往比較復雜，老師臨證多選地黃飲子、龜鹿二仙膠加減，常用藥物有生地黃、熟地黃、山萸肉、五味子、石斛、附片、巴戟天等。陰陽雙補，以達陰陽平衡，正所謂“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。高萍教授認為治療慢性再障應以腎為本，陰陽雙補以達陰陽平衡之態，臨證應依患者病情調整用藥，不可循規蹈矩，一成不變。

2.2兼顧脾胃 氣血同調 脾為后天之本，先后天之本相互滋生，則精充而血足。脾主中土，灌溉四傍，運化水谷精微，化生氣血，滋養五臟六腑、四肢百骸。胃主受納和腐熟水谷，為“水谷氣血之海”。脾升胃降，為臟腑氣機升降的樞紐，脾胃功能正常則五臟氣機通暢。脾胃功能的正常對于慢性再障的治療也有著不可忽視的作用。高萍教授認為治療慢性再障在補腎的基礎上應兼顧脾胃，慢性再障的病人在長期服藥的過程中難免會對脾胃造成損傷，這類病人常伴有納少、腹脹、便溏、神疲乏力，舌淡苔白，脈緩或沉遲等脾虛的表現，先后天之本相互滋生，長期的脾虛必然累及腎，更會加重病情。治療這類病人老師臨證常用四君子湯、參苓白術散加減，常用藥物有人參、黃芪、黨參、茯苓、白術、山藥等。補脾切不可峻猛，應緩而補之，以免化熱化火。

高萍教授認為慢性再障病人本就氣血虧虛，因此在治療過程中更應注重氣血的調理?！皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?，在補氣的時候，應輔以補血藥物，氣得血載，則通達全身，同理補血的時候不忘稍加補氣的藥物，血得氣助，則運行自如。因此老師臨證使用人參、白術、黃芪等補氣藥物之時，常配伍當歸、熟地黃、阿膠等補血養血之品，以達氣血雙補，相輔相成、相得益彰之功效。然氣血的調理并非一味補益，需靈活加以運用，補氣不忘理氣，大量補益藥物難免有滋膩礙胃之嫌，酌加陳皮、枳實、薤白等理氣之品，使氣機調達，全身通暢。補血不忘活血，慢性再障的病程較長，久病致瘀，瘀血不去，新血不生，因此在補血的同時，輔以丹參、郁金、紅花等活血化瘀之品，以達“活血化瘀以生新”[7]之目的。

2.3注意兼證 中西結合 高萍教授認為慢性再障的發病和治療是一個長期的過程，在這一漫長過程中，患者容易出現許多并發癥，需辨病與辨證相結合，注意兼證的治療。發熱和出血為慢性再障最常見的并發癥。慢性再障患者久病體虛，衛外不固，感受外邪而發熱者，治以益氣解表為法，酌加補虛扶正藥物，臨證常用銀翹散、參蘇飲、玉屏風散等加減，常用藥物為連翹、菊花、紫蘇、枳殼、細辛、防風、黨參、黃芪、玉竹等，既有解表祛邪之功，又有補虛扶正之力。切忌單用過于辛散之品，避免強發其汗，損傷正氣。出血可分為血熱妄行及氣虛不攝兩類辨證施治：凡屬火熱熏灼，迫血妄行者，治以清熱瀉火、涼血止血，方用黃連解毒湯、犀角地黃湯、龍膽瀉肝湯加減；凡屬虛火上炎，迫血妄行者，治以滋陰清熱、涼血止血，方用六味地黃丸、茜根散、當歸六黃湯加減。氣虛不攝，血溢脈外者，治以健脾益氣攝血，方用歸脾湯、補中益氣湯、黃土湯等。對于氣虛出血患者，老師臨證喜用大劑量仙鶴草，以達補虛收斂止血之效。仙鶴草又名“脫力草”，味苦、澀、平，歸肺、肝、脾經，具有收斂止血、補虛、止痢、殺蟲等功效?，F代醫學研究證實：仙鶴草含有仙鶴草素、能促進血小板生成，加速凝血而達止血作用[8]，故干祖望教授稱其為中藥中的激素。此外老師臨證喜用大黃炭、梔子炭、血余炭、藕節炭等各類炒炭之品，以達收斂止血之功效。對于長期服用激素治療所致牙齦增生者，易發齒衄，對此類患者，老師常用“五倍子、白茅根、金銀花、薄荷”泡水漱口，臨床往往能收到較好療效。

在慢性再障的治療過程中，高萍教授主張要中西結合，靈活運用，不能刻守死板，不懂變通。急則治標，對于血小板較低、出血較重的患者予輸血等對癥支持治療，待病情穩定后再給予長期的中藥治療；靈活用藥，對于長期服用中藥或單用環孢素、雄激素等西藥治療效果不明顯者，老師常常使用中藥與小劑量雄激素或環孢素聯合使用，往往能收到較好的治療效果。

3　討論

高萍教授認為慢性再障的發病與診療是一個漫長的過程，在治療過程中不能一成不變，應根據患者不同時期的病情，靈活用藥，因人因時因地制宜；對于療效的評價不能只局限于實驗室指標，應結合臨床癥狀，以求機體達到平衡穩態，以無明顯不適癥狀，不影響患者正常生活為治療目標。高萍教授在慢性再障的治療過程中注重“天人合一”中和思想的運用，強調陰陽的平衡與氣血的調和，“中和”的思想貫穿始終，治療過程中應以腎為本，兼顧脾胃，陰陽雙補，氣血同調，注意兼證，中西結合，緩而治之，切不可急于求成。對于療效初顯者，應長期服用中藥鞏固療效，防止復發。

[1]劉鋒.麻柔第七屆全國中西醫結合血液病學術會議紀要[J].中國中西醫結合雜志，2005(3):228.

[2]趙永辰.任琢珊教授辨治再生障礙性貧血經驗[J].中華中醫藥雜志，2005，20(11):679-681.

[3]張小亮，李小龍.劉寶文從腎論治慢性再生障礙性貧血經驗[J].上海中醫雜志，2015，49(1):10-11.

[4]胡琦.周永明治療再生障礙性貧血經驗[J].中醫雜志，2001，42(1):14-15.

[5]吳迪炯.周郁鴻治療慢性再生障礙性貧血經驗[J].中醫雜志，2013，54(4):338-340.

[6]王展翔，胡乃平.周靄祥教授對再生障礙性貧血的認識[J].北京中醫藥大學學報，1999，22(3):19-21.

[7]胡琦.周永明治療再生障礙性貧血經驗[J].中醫雜志，2001(1):14-15.

[8]趙瑩，劉全平，李平亞.仙鶴草化學成分及藥理研究進展[J].特產研究，2001，1(2):20-23.

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