趙敏運用酸棗仁湯治療失眠臨床經驗

李　丹趙　敏

（1　河南中醫藥大學中醫內科學碩士研究生2017級，河南　鄭州　450000；2　河南中醫藥大學第一附屬醫院腦病科，河南　鄭州　450000）

失眠是由于入睡或睡眠持續困難所致的睡眠質量和時間下降，不能滿足正常生理和體能恢復的需要，從而影響其正常社會功能的一種主觀感受[1]。目前關于失眠的西醫治療主要包括心理輔導，降低患者對于失眠關注度和藥物治療。治療失眠的西藥主要非苯二氮卓類藥物如吡唑嘧啶類以及其他有助于睡眠的藥物如抗抑郁藥物等，這些西藥主要是起著鎮靜、催眠的作用，雖然能改善睡眠，使人進入睡眠狀態，但不可避免地存在某些副作用，如出現晨起困倦、乏力、精神不振，頭暈等現象。現大多數睡眠藥物長時間服用還會加重這種副作用，有的藥物還會產生耐藥性、成癮性、戒斷性等不良反應，經常服用安眠藥的人，不可避免存在一些潛在的危險。失眠會嚴重影響患者正常的生活質量，會使人感到神疲乏力，注意力不集中，記憶力減退，影響學習、工作 ，有時會有緊張、頭痛、頭暈等與睡眠缺失有關的其他軀體癥狀。失眠在中醫中屬于不寐，也稱不得眠、不得臥、目不瞑等，是因為飲食不節導致胃氣失和；情志過極引起臟腑功能紊亂，如過于膽怯驚恐，則神魂不安，夜不能寐；勞逸失調而病久傷脾，氣血生化乏源，導致心神失養而失眠；久病體虛，心失所養等因素所致。這些因素使心肝膽脾胃腎等臟腑功能失調，心神不安，而導致經常不得入寐的一種病證。趙敏，主任醫師，醫學博士，教授，碩士研究生導師，在臨床擅長診治睡眠障礙、癲癇，中風等相關疾病。臨床上對于肝血不足，虛熱內擾型失眠癥，趙老師善用酸棗仁湯加減進行治療，經驗總結如下。

1　失眠的病因病機

失眠屬中醫學“不寐”范疇?！秲冉洝氛J為不寐是邪氣客于臟腑，并將營衛失和導致失眠的病機概括為二：一是邪氣內擾，衛未入陰，屬于實證，實則內外邪氣如火、熱、氣、血之壅塞，干擾衛氣的正常運行；二是營衛衰少，衛氣內伐[2]，屬于虛證，虛則氣、血、精、津[3]之不足，致使腦絡失滋，腦髓失養。漢代張仲景的《傷寒論》及《金匱要略》認為失眠病因分為外感和內傷兩類，并在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治》提出：“虛煩虛勞不得眠，酸棗仁湯主之”[4]?！额愖C治裁·不寐》說：“思慮傷脾，脾血虧虛，經年不寐”，可見太過的勞倦，心脾兩臟不同程度的受損，心傷則導致陰血不足，血不養神，神不守舍；脾傷則運化無力，納呆食少，脾胃為后天之本，所以氣血生化乏源，血不能上供于心，神無血養，會導致心神不安。清代醫家林佩琴在《類證治裁·不寐》中謂:“陽氣自靜而動，則痞；陰氣自靜而之動，則寐；不寐者，病在陽不交陰也。”認為失眠是陽盛陰衰，陰陽失交所致。清代《沈氏尊生書·不寐》中指出：“心膽俱怯，處事易驚，夢多不祥，虛煩多眠”。素有體質差，處事易驚，膽怯心悸，夜寐不安，或有暴受驚駭，情緒極度緊張，而導致決斷無權，心膽氣虛，會導致心神失養，神魂不安，可見失眠，多夢，易驚醒等[5]。失眠的病因很多，但病位在心，與肝脾腎關系密切，其病理變化總屬陽盛陰衰，陰陽失交[6]。病理性質有虛實兩面，肝郁化火上擾心神、或痰熱內擾者屬于實證；心脾兩虛導致氣血不足，或有心膽氣虛、心腎不交、水火不濟、心神失養、神不安寧屬于虛證，但病久就會損傷人體正氣，可表現為虛實夾雜。

2　酸棗仁湯的方解

張仲景在《金匱要略·血痹虛勞脈證并治》第六篇：“虛勞虛煩不得眠，酸棗仁湯主之”[4]，首次提出酸棗仁湯治療虛煩不寐，該方由酸棗仁二升、甘草一兩、知母二兩、茯苓二兩、川芎二兩組成，上五味，以水八升，煮酸棗仁得六升，內諸藥，煮取三升，溫分三服。臨床對于肝血不足，虛熱內擾所致的虛煩不寐證，可以采用此方加減，辨證施治。方中酸棗仁用量二升為君藥，因酸棗仁性味甘平，歸心經和肝經，既能養血又能補肝，還可以寧心安神；茯苓寧心安神與知母滋陰潤燥，清熱除煩，二者均為臣藥，與君藥酸棗仁相配伍，可以助君藥增強安神除煩之功效。茯苓還可以健脾利水滲濕，通利三焦，使陽能入陰。肝血不足，則頭暈目眩，失眠多夢，若失治或治之效緩，久病則損傷脾胃而致脾胃虛弱，氣血化源不足，加重肝血虛，茯苓與甘草配伍，則脾胃生化之源旺盛，有助肝血之恢復，故二者配伍尚有此伏筆。知母滋陰清熱，血屬陰，血虛者而致陰虛，陰和陽是相對的，血虛和陰虛就容易產生陽亢，陽亢就容易產生內熱，出現虛煩；又因肝為剛臟，肝體陰而用陽，陰血不足，其用亦虛亢而乖張矣，故以知母以除煩清熱。川芎辛溫香燥，走而不守，既能入血分，下行可達血海，可以調肝血，疏肝氣行散，又可辛散，又能上行達巔頂，為佐藥，與君藥酸棗仁相配伍，寓散寓收，補中有行，共奏養血調肝之功。酸棗仁、知母、茯苓、甘草四藥均屬靜藥，雖茯苓有動之性，然而動藥之性不是很強，仍偏向于守。川芎為動藥，引藥直入肝經，助血入肝，補充肝血，恢復肝臟正常功能。生甘草在此方中和中緩急，調和諸藥，為佐使藥。甘草與酸棗仁配伍，增強酸甘化陰的功能，也可以補充肝血之不足。諸藥相互配伍，既可以養肝血以寧心神，又可以清內熱以除虛煩，進而達到同治標本，養血清心，補血行血。本方配伍以酸棗仁酸收為主，川芎辛散為輔，兼以甘草甘緩?！端貑枴づK氣法時論》曰：“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。順肝的生理特性者為補，逆其生理特性者為瀉，而肝喜散而惡收，故以辛味補肝，酸味為瀉肝。酸棗仁湯的配伍和治療原則正是符合這個理論，臨床對于肝血不足、虛熱內擾所致之“虛勞虛煩不得眠”療效很好。

3　醫案舉例

患者董某，男，28歲，職員，2016年7月20日初診。主訴：失眠12余年?；颊咦栽V12年前因轉學，第一次離家至外地上高中，加之學習壓力過大及家庭方面的原因，出現失眠，癥狀反復發作?，F癥見:入睡困難，亂夢紛紜，易醒，咽干，納尚可，平素周身倦怠乏力，盜汗，口不苦不黏，稍有心煩，二便尚可，苔膩，脈細弦。西醫診斷：失眠癥。中醫診斷：不寐病，證屬于肝血不足，虛熱內擾型。治宜養陰清熱，除煩安神。給予酸棗仁湯加減，處方：炒棗仁30 g，茯神15 g，川芎9 g，知母10 g，夜交藤30 g，白芍12 g，夏枯草15 g，琥珀3 g，珍珠母30 g。7劑，水煎服。日1劑，早、晚分服。囑患者服藥期間忌辛辣，暢情志。

二診：服上方效可，睡眠已經正常，并且中午午休，晚上也能按時入睡，睡眠時間8 h，后自行停藥，近幾月又因家中事情，出現情緒不佳，入睡困難，需要服用2片安眠藥才可以入睡，容易早醒，乏力，盜汗，口干，喜冷飲，心煩有焦慮，注意力不集中，納食不香，二便尚可，舌淡紅，舌苔白，脈弦細。中藥調整如下：酸棗仁15 g，茯神9 g，連翹15 g，首烏藤30 g，生龍骨30 g，生牡蠣30 g，遠志10 g，桔梗3 g，白芍15 g，枸杞子15 g，川楝子9 g，黃芩12 g，麥冬15 g。7劑，水煎服。日1劑，早、晚分服。囑患者服藥期間忌辛辣，暢情志。后隨訪，無復發。

按：根據患者病史，因為壓力過大，加上長時間情志因素，郁而傷肝。心藏神，主血脈，肝藏血，血舍魂，《素問·五臟生成》說：“人臥則血歸于肝”，肝血不足，則魂魄失其舍，肝喜調達而惡抑郁，主升，主動，故為剛臟，內寄相火，陰虛則陽亢，陽亢則生熱，故陰血虛而生內熱，虛熱上擾則心神不寧，故而夜寐不安，也就是 “虛煩不得眠”。肝為心之母，肝血不足，母病及子，而導致心失所養，則見心煩不寐；陰虛火旺，虛火上炎，導致咽喉失養，故為咽干口燥；陰血不足，陰虛則陽盛，虛熱內生，衛氣趁虛而入陰，不能固護肌表，虛熱迫津外泄，故為盜汗；舌紅，脈細弦，均為肝血不足，陰虛內熱之象。給予酸棗仁湯加減，知母、白芍、麥冬滋陰，夜交藤養心安神，琥珀、珍珠母、生牡蠣、生龍骨重鎮安神，川楝子疏肝，遠志交通心腎，方藥互用，標本同治。

4　討論

失眠患者隨著社會競爭的加劇，生活節奏的加快，越來越多，男女均可發病，女性多于男性?；颊唛L時間生活工作壓力過大，情志不暢，郁而傷肝，導致肝血不足，虛熱內擾引發失眠。睡眠質量不好，會導致患者的免疫功能低下、內分泌紊亂等，失眠患者重則還會出現心率加快，體溫升高，周圍血管收縮等自主神經紊亂癥狀。研究表明酸棗仁湯中酸棗仁可降低多巴胺等單胺類神經遞質的含量，從而對中樞神經起到抑制作用，而產生鎮靜催眠抗驚厥作用，且其特點是以增加慢波睡眠為主[7]；川芎主要有效成分是川芎嗪揮發油，能抑制神經中樞，產生鎮靜作用[7]。酸棗仁湯對于失眠的治療有一定的藥用價值，中醫學關于酸棗仁湯加減治療虛煩失眠已經積累了大量的文獻資料和豐富的證治經驗，因此對失眠及失眠癥的治療有極大的效果。趙敏老師在治療失眠癥時，對于肝血不足，虛熱內擾型失眠，重視辨證論治，根據臨床表現隨癥加減，臨床上運用酸棗仁湯加減治療虛煩不寐取得了良好的療效。

[1]吳江，賈健平.神經病學[M].3 版.北京:人民衛生出版社，2016：485-486.

[2]師建梅，劉麗坤.失眠與營衛失調[J].山西中醫，1999，15(1):51.

[3]孫其新.走出五臟氣血辨證誤區與謙齋醫學啟示錄[J].遼寧中醫雜志，2003，30(9):700.

[4]金匱要略[M].范永升.北京:中國中醫藥出版社，2003:106.

[5]李文云，孫彩芬.失眠證候臨床辨別[J].中國中醫基礎醫學雜志，2005，11(1):48-49.

[6]周仲瑛.中醫內科學[M].2版.北京：中國中醫藥出版社，2013：146-152.

[7]張林挺.酸棗仁湯對虛勞失眠大鼠干預機理的研究[D].廣州：廣州中醫藥大學，2009：14.