劉愛民運用疏肝法治療皮膚病驗案舉隅※

趙帥東劉愛民

恩師劉愛民教授是河南省名中醫，國內中醫皮膚科臨床大家，臨證治療各類難治性復雜性皮膚病頗有心得，辨證從臨床實際情況出發，不落傳統方藥之窠臼，臨證喜用小方，用藥精煉。筆者有幸跟師學習數年，每每感覺恩師臨證用藥思路機變靈活，博大精深，茲將對恩師使用疏肝法治療皮膚病的粗淺認識介紹如下。

肝郁，也稱肝氣郁結，是因肝之疏泄條達功能紊亂所表現的證候。所謂“郁結”，既可表現有抑郁、氣郁痰凝的現象，又可表現出氣機逆亂的現象[1]。

肝氣郁結主要為肝疏泄失職、氣行不暢的病理表現，所以其證候特點主要表現為氣滯肝經或肝臟。臨床表現一般多為內科癥狀，如精神抑郁、胸脘滿悶、善太息、納呆、脅肋或少腹脹痛不舒。就內科而言，此法多用于肝膽病及脾胃病。一般所言疏肝之法，指疏肝解郁或疏肝理氣，有時治法中會兼顧疏肝健脾或疏肝利膽。其實此法運用得當，皮膚科治療疾病往往能收到意想不到的效果。

疏肝之法不單可以用于與情志關聯性較大的皮膚病，如：慢性單純性苔蘚、皮膚瘙癢癥、癢疹等，凡通過辨證屬于肝郁之證的皮膚病都可從疏肝立法，以此用藥多可取得療效。下面具體舉三個病案來說明。

案1痤瘡案：裴某，女，22歲。2016年9月1日初診，以兩頰、項部丘疹、粉刺1年余為主訴?；颊?年來面部反復出丘疹、粉刺，于當地診所就診，用抗生素、異維A酸等，療效不佳。平素體質一般，畏寒，手足不溫，納少，眠可，二便調，月經量少。刻下癥見：粉刺、丘疹、膿皰密集分布于兩頰至項部，舌淡苔淡黃膩，脈沉細弱。中醫診斷：粉刺，辨證為肝熱脾寒證。方藥：柴胡10 g，龍膽草6 g，黃芩15 g，干姜6 g，連翹15 g，蒲公英30 g，陳皮9 g，炒白術15 g，茯苓18 g，黨參12 g，甘草6 g。15付，水煎服。

11月17日二診：皮損消退，留褐色色素沉著，舌尖稍紅，舌體大，苔白膩，脈左細弦，右沉。原方15付，水煎服。

12月6日三診：藥后皮損全部消退，留痘印，舌淡尖紅，苔薄白，脈沉。

中藥原方去黨參，加蜈蚣2條。15付，水煎服。

12月20日四診：藥后皮損全部消退，留痘印，舌淡紅，苔薄白，脈可。柴胡10 g，黃芩15 g，茯苓20 g，炒白術15 g，陳皮9 g，連翹15 g，赤芍12 g，甘草6 g，丹參15 g。21付，水煎服。

按：患者為年輕女性，面部所出粉刺、丘疹主要分布在兩頰部位，屬于足厥陰肝經循行部位，即 “循喉嚨之后，上入頏顙”，為肝經瘀熱在面部的表現。平素又有畏寒，手足不溫之征，為陽氣不足的表現。綜合舌淡苔淡黃膩，脈沉細弱，辨證為肝熱脾寒之證。按傷寒論來講，屬于柴胡桂枝干姜湯之方證。這里模仿柴胡桂枝干姜的立方原則，以疏肝清熱、健脾除濕、散結解毒為法。柴胡疏肝經之熱，并可引諸藥走行肝經。龍膽草、黃芩清上焦與肝經之熱，主要針對肝熱之病機。上三藥基本可認為是龍膽瀉肝湯的主要用藥?；颊哂钟衅㈥?、脾氣不足之象，故溫脾與健脾共用，藥物選擇干姜溫中散寒，炒白術、茯苓、黨參、甘草，組成四君子湯，為益氣健脾經典之方，合上干姜又是理中丸的處方思路，針對患者的脾寒之象。陳皮理氣調中燥濕，合上藥又有異功散之義。最后用蒲公英、連翹，解毒散結，是針對面部粉刺、丘疹的局部用藥。故上方契合患者的病機，用之顯效，二診即皮損消退明顯，因舌脈變化不大，總體辨證同初診，上方繼服。三診時面部的丘疹、膿皰已完全消退，只剩余色素沉著，為有瘀阻的表現，故加蜈蚣通絡散結，加之脈象不虛，故去黨參。最后一次復診，患者痤瘡的皮疹完全消退后以色素沉著為主要的就診訴求，故立法上仍以皮損初發時的肝經為主要辨證方向，小柴胡湯加減，兼顧活血之法，但藥力柔和，防止耗血傷津，故藥用赤芍、丹參。

案2陰囊濕疹案：田某，男，32歲。2016年12月19日初診：以陰囊部散在丘疹，瘙癢1年余為主訴。1年前無明顯誘因出現上癥，多地就診，用藥即有效，但癥狀反復發作。平素體健，納眠可，大便偏稀，小便可，舌淡，苔白厚膩，脈可。查體見陰囊潮濕增厚。中醫診斷：腎囊風，肝脾虛寒型。方藥：柴胡10 g，桂枝12 g，炒吳茱萸6 g，茯苓20 g，陳皮9 g，蒼術15 g，炒薏苡仁20 g，烏梢蛇15 g，白鮮皮20 g，甘草6 g。15付，水煎服。曲安奈德乳膏局部外用。左西替利嗪膠囊5 mg每晚1次口服。

2017年1月9日二診：癢止，舌淡、苔白膩厚，脈左弦右可。

中藥原方加黃芩12 g，連翹15 g。30付，水煎服。

2月10日三診：皮損消退，癢止，舌淡，苔白膩厚，脈左稍弦，右沉，大便稀薄。

中藥初診方加砂仁9 g。21付，水煎服。

3月22日四診：陰囊癢止，外觀已正常，舌淡，苔白膩厚，脈稍弦，大便粘滯，日1次。

中藥初診方加土茯苓15 g，炒山藥30 g，炒吳茱萸9 g。21付，水煎服。

按語：中醫學認為陰囊濕疹多為肝經濕熱下注，濕為陰邪，性濁黏膩，疾病特點為纏綿不斷，反復發作，久之耗血傷氣，血虛生風而致肌膚失養，則成頑疾[2]。此病治療上比較棘手，由于發病部位的特殊，較其他部位濕疹更難治療，一般來講都是用藥有效果，停藥易反復，很難徹底治愈。本病案中患者舌淡苔白厚膩且大便稀溏，總體是一個虛寒與濕邪共存之證，結合發病臟腑，可辨為肝脾虛寒證，而不是通常所辨的肝經濕熱之證。組方上桂枝、吳茱萸共同溫肝脾之寒，與柴胡配合引藥入于陰囊。上三藥配伍的組方，類似于 《溫病條辨》中的椒桂湯，其中提到 “以柴胡從少陽領邪出表，病在肝治膽也；又以桂枝協濟柴胡者，病在少陰，治在太陽也，所謂病在臟治其腑之義也?！盵3]濕邪方面用陳皮、茯苓、炒薏苡仁理氣健脾除濕。烏梢蛇合白鮮皮共同祛風通絡止癢。二診時瘙癢已不明顯，加黃芩、連翹增強清熱除濕功用。之后基本是隨證加減，整體辨證思路始終未變，效不更方，最后終收全功。

案3慢性蕁麻疹案：任某，男，42歲。2016年9月5日初診，以全身出風團，瘙癢1年余為主訴。患者自述2年前服抗結核藥物期間全身出風團，瘙癢，1年來反復發作，自服西替利嗪可控制。刻下癥見：每2日1片西替利嗪風團可控制，納可，胃脹，眠可，口不干，飲水較多，二便調。舌質淡紅，苔薄白，脈沉稍弦。中醫診斷：癮疹。方藥：柴胡12 g，桂枝10 g，白芍10 g，生牡蠣30 g(先煎)，茯苓18 g，陳皮9 g，生姜6 g，大棗15 g，炙甘草6 g，白鮮皮20 g。21付，水煎服。西替利嗪5 mg，每晚口服。

9月26日二診：風團止，西替利嗪減為每晚1/4片，舌稍紅、苔薄白，脈稍弦。

方藥：中藥原方加黃芩12 g。21付。水煎服。西替利嗪1/4片，每晚1次，口服。

10月20日三診：西替利嗪已停服，風團偶出幾個，微癢，舌紅，苔厚膩白，脈弦。

方藥：柴胡12 g，黃芩15 g，蒼術15 g，生薏苡仁30 g，川樸9 g，生牡蠣30 g，白芍15 g，益母草18 g，白鮮皮20 g，甘草3 g，滑石18 g。30付，水煎服。停西替利嗪。

11月21日四診：風團一直未出，舌尖稍紅、苔薄白，脈作稍弦，右可。

方藥：中藥10月20日方加梔子9 g。30付，水煎服。

按語：患者為中年男性，平素體健而無明顯其他不適，舌象正常，脈象沉稍弦，這類癮疹臨床較難辨證。可試從肝經論治，嘗試疏肝平肝之法來熄風，使癮疹不再出。方用柴胡加龍骨牡蠣湯合桂枝湯加減，柴胡、牡蠣疏肝平肝，同時桂枝、白芍、生姜、大棗調和營衛，加上陳皮、茯苓、白鮮皮祛風健脾除濕。二診時患者明顯好轉，西藥用藥亦減量，舌稍紅說明內有熱象，故加黃芩。三診時患者已停西藥，肝經邪實外顯，脈象為弦，舌苔厚膩白，說明濕邪亦重。故調整處方以疏肝祛濕為法，柴胡、牡蠣為主藥，配合燥濕、利濕、滲濕多種除濕類藥物，蒼術、滑石、益母草、薏苡仁等，使濕邪有出路。

從以上3則病案中可以看出，疏肝之法在皮膚科的運用十分廣泛，有是證則可以用是藥，辨證不拘一格，臨床可以取得較好的效果。

[1]鄧鐵濤.中醫診斷學[M].2版.北京:人民衛生出版社，2008:367.

[2]萬媛，張秋婷.42例陰囊濕疹患者穴位注射曲骨、長強、會陰的護理[J].時珍國醫國藥，2014，25(11):2713-2714.

[3]吳瑭.溫病條辨[M].福州:福建科學技術出版社，2010:128.