基于肝主筋探討慢傳輸型便秘的防治

鮑新坤　林愛珍*　孫光軍　吳漢泉

1　“筋”的現代醫學內涵

《雜病源流犀燭·筋骨皮毛發病源流》指出：“筋也者，所以束節絡骨絆肉繃皮，為一身之關紐，利全體之運動者也?！北砻髦嗅t學的“筋”有束節、絡骨、絆肉、繃皮等四大功能，其意義是協調完成全身的各種神經反射運動，不僅是指四肢的收縮舒張運動，而且包括眼輪匝肌的提拉運動、胸壁和膈肌為主的呼吸肌群運動、胃腸蠕動肌群的運動、盆底的協調排便運動等一切與神經肌肉相關的反射活動。有文獻[1-2]從中醫解剖學、體形體質、生理病理等多角度進行文獻挖掘，認為中醫學肝所主的“筋”即筋膜，包括現代醫學解剖上的具有收縮舒張功能的肌腱、肌肉、韌帶和具有傳導支配作用的神經組織；“筋”的功能包括維持機體生理活動的一切神經肌肉反射，所以“筋傷”則表現為所累積部位的神經-肌肉反射活動異常。因此，現代醫學上以神經、肌肉病變所致的，臨床表現為神經傳導、分泌功能不足，肌肉動力不足或協調運動失常的疾病均屬于“筋病”。

2　從“生病起于過用”“久行傷筋”認識STC的發病機制

《素問·經脈別論》有言“故春秋冬夏，四時陰陽，生病起于過用，此為常也?！标U述了充養皮肉筋骨脈的五臟精氣皆有一定量，若不知節制，強行活動，造成五臟精氣過度虛損而不得及時由食氣散精填補，則虛邪內生而生病，發為勞損。而《素問·宣明五氣篇》記載“五勞所傷：久視傷血……久行傷筋，是謂五勞所傷。”論述了超出適宜強度的運動會損傷中醫學的“筋”，即現代醫學形態層面上的肌腱、肌肉、韌帶、具有傳導支配作用的神經組織和功能層面上維持機體生理活動的一切神經肌肉反射活動。

從STC的常見動物造模方法也能進一步證實STC是“筋傷”的一種。常見的STC動物造模有大黃、酚酞類飼養的瀉性結腸便秘模型，復方苯乙哌啶、復方地芬諾酯灌胃法等[3]。大黃、酚酞類藥物飼養造模能復制便秘患者長期服用瀉藥后有腹瀉到加重便秘的疾病發生發展過程，是臨床上最接近STC患者疾病形成的過程，此種方法的造模藥物刺激腸蠕動增加，病理性地增加腸道蠕動的神經反射活動和平滑肌的運動，神經反射和平滑肌的過度興奮活動后神經元變性、神經遞質減少、平滑肌萎縮變性導致結腸蠕動減慢，從造模方法和病理解剖角度都符合中醫“生病起于過用”和“久行傷筋”的發病特點。復方苯乙哌啶、復方地芬諾酯灌胃法通過藥物作用使模型動物的結腸慢波節律紊亂，結腸平滑肌的收縮節律不協調、頻率減少，導致腸道推進型收縮有效做功不足，結腸運動無力，從而引發便秘，符合中醫“肝虛筋失所養，或痙或痿”的特點。

3　從筋傷認識STC的神經肌肉病理學改變

大量的動物實驗證實STC大鼠存在結腸肌間神經叢的神經節數量減少，神經元結構改變，突觸分泌功能下降，細胞內線粒體呈空泡樣改變，而具有感覺功能的黏膜下神經叢卻無此變化，表明控制結腸蠕動反射弧的傳出神經病變是結腸蠕動減弱的環節[4-5]。與結腸運動有關的神經遞質則表現為分泌興奮性神經遞質（SP、Ach、5-HT）的神經元減少，結腸組織中遞質含量也相對較低，分泌抑制性神經遞質（NO、VIP）的神經元表達升高，結腸組織中相應遞質升高[6-7]。

對STC患者的研究表明，對于胃腸蠕動具有起搏和調控功能的Cajal間質細胞（ICC）數量明顯減少，有效面積明顯減少、突起變短、變鈍，連接雜亂或不能相互連接，甚至部分ICC細胞發生表型再分化，失去正常的形態和功能，而這些改變可導致異常的不規則慢波，由此誘發的動作電位使平滑肌產生不規則或者無效的收縮運動，最終導致結腸功能紊亂，運動遲緩[8]。

結直腸平滑肌是胃腸道活動的最終效應器，研究表明，STC患者的結腸有效蠕動減弱與平滑肌的病理改變有關，這些改變主要是平滑肌變少、變薄，肌纖維結構破壞，結腸平滑肌呈退行性病變，鏡下見大量的包涵體等[9-10]。

綜上所述，STC作為功能性便秘的一種，雖然沒有明顯形態學改變，但是組織病理學等微觀檢測可證實，以ICC為核心的ENS-ICC-平滑肌組織網絡功能體的神經肌肉細胞功能下降，具體為控制結腸蠕動的神經反射弧的傳出神經和效應器功能低下，是本病的主要發病機制，也符合神經肌肉病變導致生理反射功能喪失的“筋傷”病機。

4　肝主筋的現代醫學內涵

五臟中肝在體為筋，從生理功能、經絡聯系、病理相互影響等方面均能反應肝與筋關系密切。從生理角度，中醫學認為肝為筋提供營養，《素問·經脈別論》：“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋?！北砻骱筇炱⑽杆\化的水谷精微需要通過肝臟的轉化，生成能被筋所利用的營養物質（淫氣）。《素問·陰陽應象大論》：“肝生筋?！薄端貑枴ゐ粽摗罚骸案沃魃碇钅??！薄端貑枴ち澆叵笳摗罚骸案握摺涑湓诮睢！薄端貑枴ち澆叵笳摗吩唬骸案握?，罷極之本，其華在爪，其充在筋?！本芊从吃隗w的筋的物質結構的完整、生理功能完善均離不開肝的滋養。從病理學角度肝臟通過多途徑影響筋的功能，《素問·上古天真論》云：“七八，肝氣衰，筋不能動，……?！北砻麟S著人的衰老，肝精氣不足，筋充養不足，筋功能不全，表現為不能動；《景岳全書·血證》 稱“四肢之用、筋骨之和柔，無非血之用也”“凡血虧之處，則必隨所在而各見其偏廢之病”。表明了肝血不藏，血不榮養筋骨，筋骨失其柔和，出現“偏廢”的臨床表現。

綜上所述，肝臟化生精氣、精血充養機體的筋，若肝氣衰少，肝血虧虛，則出現“筋不能動”或“偏廢”的筋病，從現代醫學角度可認為肝化氣調血滋養筋（肌腱、肌肉、韌帶及神經組織），臨床表現為正常生理反射的維持，故臨床表現為生理反射喪失，病理反射發生的神經肌肉病變，其發病機制都可歸為“肝不主筋，筋傷關紐失司”病機。主要可分為兩大類：神經反射所控制的肌肉過分收縮，攣縮失用，即為“剛而不柔”的“痙”“痓”；肌群過分舒張，弱而不用，即為“柔而不剛”的“痿”“躄”。

5　從肝主筋論治STC的思路探析

根據STC患者和動物模型均具有神經傳導、分泌功能不足，肌肉動力不足或協調運動失常的病理特點，可以將其按中醫外科辨為的“筋傷便秘”，根據其功能不足導致大腸秘結的“因虛致實”的特點，可微觀辨證為“本痿標痹證”。根據中醫“肝主筋”內涵：肝臟化肝氣、生肝血充養筋，對于STC筋痿的本虛可以依據“肝腎同源”治之以補肝腎精血，若腎精旺盛，肝血充盈，肝氣化生有源，筋得肝氣肝血滋養，筋所司恢復，關紐得司，全體之運動得利，從現代醫學角度可理解為控制大腸蠕動的神經肌肉病變消失，蠕動反射恢復正常，糞便及時排出，大便秘結治愈。STC日久的患者存在其氣血虧虛導致筋脈痹阻不通的特點，臨床表現為便秘的基礎上出現大腸黑變，舌下脈絡迂曲，舌有瘀點瘀斑等，當采用祛風活絡的治法，使肝氣肝血能及時到達病變的腸腑，加快病理改變的修復，收“水到渠成”之功，正如《靈樞·本藏》篇曰：“血和則經脈流行，……筋骨勁強，關節清利矣?！睆默F代醫學角度可能通過增加腸道血供，促進腸道微循環等途徑，加速腸組織的新陳代謝，恢復腸道生理功能。

6　展望

STC作為一種高發病率、高患病率、高危害性的消化道疾病，從中醫筋的理論內涵“主束節、絡骨、絆肉、繃皮，利全體之運動”能合理地解釋結腸蠕動的生理反射，從“生病起于過用”“久行傷筋”的病機能合理地解釋STC患者和動物模型的發病機制和病理檢查過程中出現的結腸蠕動神經反射及平滑肌病理改變，故從“肝主筋”理論內涵“肝化氣和血養肝筋”出發存在防治STC的可能途徑，值得臨床醫生繼續在實踐中探索。

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