提高中醫住院醫師規范化培訓質量的思考

李　瀟

醫學生的臨床培養擔負著培養臨床實用型人才、發展醫學的雙重任務，直接影響到我國醫療事業的發展。目前，隨著社會信息的發達及國民文化素質的普遍提高，對醫學院的教育也提出了更高的要求，近年來在這種新形勢下住院醫師規范化培訓在全國逐步開展。《住院醫師規范化培訓內容與標準（試行）》中指出住院醫師規范化培訓目標體現在職業道德、專業能力、人際溝通與團隊合作能力、教學與科研方面。中醫醫院病房多采用中西醫并用的診療模式，中醫住院醫師規范化培訓還面臨著如何繼承發揚中醫傳統優勢，保持中醫特色的另一難題[1]。在臨床工作中，隨機性較強、患者病情輕重程度不一、患者個人素質相差較大，那么如何在有限的時間內提高中醫住院醫師規范化培訓的質量，使規培生具備獨立處理臨床常見病、多發病的能力，盡快完成向一名合格的臨床醫師的轉變，是目前高校類附屬醫院迫在眉睫需要解決的問題。本人由臨床工作實際出發，探討如何提高中醫住院醫師規范化培訓質量的幾點思考。

1　科學管理新模式

規培生應該已經順利通過本科生臨床實習階段，掌握了一定的臨床技能，對臨床常見疾病的診斷、治療有一定的基礎。但是，不容忽略的問題是大多數本科生臨床實習階段正是醫學生全身心投入研究生入學考試備考時期，在這個階段，醫學生對臨床實習較為放松，有甚者根本就不參加臨床實習。因此在本科畢業時，其臨床技能遠遠未達到本科生應該達到的要求，臨床基礎不扎實。而在住院醫師規范化培訓階段，帶教老師是在本科基礎上對住院醫師進行規范化培訓，這就導致了住院醫師在臨床基礎薄弱的情況下，不僅要進一步掌握之前所學到的中醫理論并提高臨證能力，還要掌握西醫理論、臨床技能、應變能力，最終還要將中西醫體系完整地結合起來，難度可想而知。

住院醫師規范化培訓是一個系統工程，進入臨床后的管理是提高住院醫師規范化培訓質量的重要環節，因此“學校—醫院—臨床科室”共同培養的三級管理模式應運而生。這種模式有助于培養規培生的臨床實際應用能力。在這一模式中，學校作為職能管理機構，在整個培養過程起著導向和監控作用，掌管著規培生培養的整體程序。醫院實行具體管理，重點從事規培生的基礎培養工作，對規培生的培養方案、培養計劃、日常教學、帶教老師管理等環節加以具體實施。臨床科室作為第三級管理層，也是規培生培養最直接的實施者，對規培生培養將產生最重要的影響。在臨床科室中遴選帶教老師，實行帶教導師組，臨床帶教時放手不放眼，用最直接的方式培養學生，加強創新，提高培養質量。調動臨床帶教老師的積極性，協助學校、醫院對規培生進行管理，把規培生培養工作落到實處，使培養層層深入，規培生的管理更加人性化、細致化，更加順應著眼規培生各項工作所應達到的目的。

2　加強輪轉科室管理力度

作為中醫藥院校的青年教師，無論是承擔基礎課還是臨床課的教學工作，都肩負著教書育人與治病救人的雙重職責[2]。通過完善帶教老師遴選制度，優化臨床帶教老師梯隊結構，實現帶教老師隊伍的多元化和學術化。完善帶教老師考核制度，隨著醫學院的擴招，規培生的數量在不斷的增加，相對而言，帶教老師的質量和數量不能完全保證，有的帶教老師剛剛畢業參加工作，自己尚沒有完全適應、掌握臨床工作，身后已經分配至數個規培生，其對規培生培養工作的指導質量可想而知。對輪轉到本科室的規培生應指定臨床經驗豐富、工作認真負責的高年資主治醫師擔任臨床帶教老師，使其熟練掌握本科室的常見病種、臨床診療技巧等，以確保帶教質量。應將帶教老師的臨床帶教工作與獎金、晉升職稱、評優評先、進修等相結合，以激勵帶教老師更加認真負責帶教。督促帶教老師不斷提升自己的業務水平，把握學科臨床動態前沿，從而真正做到“言傳身教”，培養出一大批具有創新意識、高素質、高層次的醫學規培人才，對醫學規培生臨床道德、治學態度、敬業精神、名利關系、乃至人生觀、價值觀等方面都有不同程度的影響，規培生帶教老師的學術水平和道德素質很大程度上決定了規培生的培養質量。

扎實的基礎知識、基本理論是規培生培訓的基礎，規培生大多具有一定的基礎理論知識，經過本科階段的見習、實習活動，對臨床工作有一定程度的認識。其次，進行規范化培訓的住院醫師來源于不同的學校、專業，進入規培時所具備的基礎知識、基本理論水平高低不一，這就要求帶教老師要根據每個規培生的具體情況靈活掌握、因材施教，制定出適合每個規培生發展的具體的規培計劃。例如：內科的規培生在外科相關科室規培時，需掌握本科室臨床常見病、多發病的一般處理原則、適應證、禁忌證、用藥基本原則、了解手術操作過程注意事項等；外科的規培生在外科相關科室規培時，除需牢牢掌握內科規培生所需掌握的基本知識，還應熟悉本科室疑難病癥的鑒別及處理、危急重癥患者的搶救流程、手術過程中一助二助的具體操作、簡單手術的獨立完成、本科室相關學術內容學術文章的發表、帶教老師課題的積極參與以熟悉本專業臨床發展動態前沿等。

要給規培生創造機會，對新入院的患者，規培生可先根據自己的臨床經驗辨治思路提出治療方案，再由帶教老師組織對新入院患者進行病情討論，結合病人的具體情況進行診斷、鑒別診斷、綜合分析、辨證論治，完善入院后的全面診斷和治療計劃，并討論規培生提出診斷方案的可行性，進行講評總結。在日常查房中，要求規培生先提出自己的意見，以培養其獨立工作能力。教學查房是帶教老師臨床經驗的總結，是帶教老師對規培生臨床技能的傳授。要求規培生積極參加所在科室的疑難重癥、死亡病例的總結討論，從而進一步提高其臨床治療水平。

學術活動是規培生創新素質培養的一條有效途徑，醫院、臨床科室應開展廣泛的學術交流，鼓勵規培生積極參加院內、院外學術交流活動，學術活動上安排的講座內容多以介紹本學科及相關學科的國際發展新動向為主，而不是簡單地介紹臨床研究進展，這樣不但可以拓展規培生的學科視野，更能培養規培生獨立思考問題、解決問題、積極創新的能力。

3　提高醫患溝通能力

近年來，醫患糾紛頻發，患者及家屬對醫院、醫生期望值過高，醫患矛盾逐漸升級，在這種醫療大環境下，規培生醫患溝通能力的培養就提到了一個新的高度上。醫患溝通，顧名思義指的是醫患雙方為治愈某種疾病而進行的包括言語及肢體在內的各種交流[3]。當今主流醫學模式是生物—社會—心理模式，更加注重患者的心理狀態，醫患之間的良好溝通則是促進患者心理健康的潤滑劑[4]。規培生經常有這樣的困惑，同樣一個問題，帶教老師去溝通時，患者心悅誠服遵囑執行，而自己去溝通時則不能達到同樣的效果。當然這里有患者對于高年資醫師的尊重和信賴，但從另一個角度也說明規培生在與患者的交流上缺乏技巧。這就要求規培生要學會與患者交流，需牢記學醫的初衷與誓言，把救死扶傷作為工作的宗旨。更好地掌握患者的病情、心理狀況，熟悉患者的現病史、既往史、婚育史、過敏史等，在應用藥物的同時給予患者心理上適當的安慰和鼓勵，對患者疾病的治療也能起到事半功倍的效果。

4　合理安排考核

合理安排考核是保證培養質量的重要措施，醫學院的階段管理主要體現在崗前培訓、出科考核、畢業技能考核3個方面。醫學院從臨床工作的基本思路、臨床技能規范、醫療法規等方面進行系列的崗前培訓，減少規培生之間的能力差異，規范醫療行為。

鑒于目前臨床管理體制，很多規培生沒有執業醫師資格不能開具醫囑，相對應的措施可以為規培生開具醫囑經帶教老師修改后實施。在每個輪轉科室輪轉后至少出兩份該科室典型病例的入院至出院的完整病案，出科時作為考核內容之一。帶教老師需要指導規培生不斷總結病案，使其知識結構完整。單純的病例書寫往往容易造成空話、套話，病案的書寫應全面反映診斷、鑒別診斷、治療計劃依據；分析患者的主要病情、存在問題；治療效果評價、更改治療的依據等。規培生在書寫住院病歷的同時，是對之前所學的知識總結，記憶模糊的知識點要及時翻書、請教老師，以提高病案記錄的質量。出科考核時模擬臨床考試，包括開醫囑、常規用藥、具體劑量、臨床實際操作等，掌握疾病的診斷、鑒別診斷、常規處理、搶救方法。

畢業技能考核，以實際案例和專家提問相結合的方式，抽選住院患者，由規培生進行臨床實際操作。基本技能的考核包括病史的采集、體格檢查、病例匯報、辨證分析、診斷、鑒別診斷、臨床診治技術操作，以專家提問的形式考核基本理論的掌握和臨床思維能力及急診處理能力。

中醫藥學是一門傳統醫學，其完整的學科體系、博大精深的理論知識，具有很高的研究和發展價值。大力發展中醫住院醫師規范化培訓，是時代發展的需要。中醫住院醫師規范化培訓質量如何提高，我們還將不斷探索，尋求改進方法，以確保培養出符合社會需要的高質量中醫臨床人才。

[1]趙魯卿，石廣霞，王帥，等.關于中醫住院醫師規范化培訓的思考[J].北京中醫藥，2016，35（12）：1185-1187.

[2]宋敏.論青年教師的素質培養[J].中醫教育，2009，28（2）：32-34.

[3]Korsch，B.M.V.F.Negrete.Doctor—patient communication[J].Scientific.American，1972.

[4]卞宏.淺談臨床實習生醫患溝通能力的培養[J].科教文匯，2016（370）：73-74.