維吾爾族孕婦剖宮產術后母體并發癥48例的探討

方曉軍，葉群生

（新疆喀什地區岳普湖縣人民醫院，新疆 喀什 844400）

0 引言

我院地處新疆偏遠地區，現對我院產科48例維吾爾族孕婦實施剖宮產的臨床資料分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集我院產科從2014年10月至2017年10月施行剖宮產手術后發生并發癥48例維吾爾族孕婦。

1.2 方法

按照第八版婦產科學診斷標準，對48例維吾爾族孕婦符合手術指征在剖宮產術中術后發生并發癥的發生類型進行原因分析與采取規范化的防治措施。

2 結果

我院48例維吾爾族孕婦在剖宮產術中術后發生并發癥，術中大出血8例，術中損傷膀胱1例，術中發現胎盤植入5例，兇險性前置胎盤2例，再次妊娠子宮破裂2例，術后腹壁切口、子宮切口感染及愈合不良、產褥期感染16例，術后腸梗阻4例，術后下肢血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成3例，術后盆腔血腫形成1例，術后發現子宮內膜異位癥4例，術后盆腔粘連2例。術后腹壁切口、子宮切口感染及愈合不良，產褥期感染的發生在我院剖宮產并發癥發生率最高，達33.3%，產科出血也是剖宮產術后最常見的并發癥，對此剖宮產術后并發癥的嚴重性已成為我院降低剖宮產率的一個焦點問題[1-4]。

3 我院常見剖宮產術后并發癥的發生類型、原因分析及防治對策

3.1 術中或術后大出血，嚴重者需切除子宮

3.1.1 相關因素

在我院最常見的發生原因是子宮收縮乏力，其次為妊娠并發癥如胎盤早剝、妊娠高血壓疾病、前置胎盤等，由于母體凝血功能障礙而發生難以控制的產后大出血；另外感染導致子宮切口愈合不良，甚至裂開；術中止血不徹底，形成血腫或縫合過緊過密，影響局部血運，組織感染壞死，在腸線溶解后血管重新開放，引起晚期產后大出血[5-6]。

3.1.2 防治

胎盤異常包括胎盤早剝、中央性前置胎盤、兇險性前置胎盤。在胎兒娩出后，一旦胎盤剝離就會大量出血。術中應在胎兒娩出后子宮肌層注射縮宮素，還可持續按摩子宮及產婦舌下含服卡孕栓或米索前列醇，若效果不佳，行子宮B-Lynch縫合術，該術式在很大程度上減少了子宮切除的發生率。如果上述措施未能止血，則盡快行子宮切除術。同時注意圍手術期用藥，積極治療妊娠并發癥，在急性大量失血期輸血[7-8]。

3.2 術中子宮及周圍組織損傷，特別是有過手術史者

3.2.1 相關因素

剖宮產術中鄰近臟器損傷包括膀胱、輸尿管損傷和腸管損傷。多發生在有開腹手術史盆腹腔粘連、有解剖變異或急診手術（尤其宮口開大，子宮下段拉長，胎先露過低，取胎頭困難）時，尤其常在手術醫師是新手時發生，預防則需要術前常規留置導尿[9]。

3.2.2 防治

把握手術指征，適時行剖宮產術，對有發生臟器損傷高危因素的孕婦，可術前留置導尿，如有盆腹腔手術史，進腹、分離時應謹慎；術中取胎頭困難者，可行內倒轉臀牽引術娩出胎兒，遇有子宮下段嚴重撕裂避免盲目鉗夾、縫扎，如發生膀胱或輸尿管損傷應立即修補，并留置導尿管或輸尿管支架。發現腸管損傷，應立即進行修補或腸造瘺術。

3.3 術后腹壁切口、子宮切口感染及愈合不良，產褥期感染

3.3.1 相關因素

此是剖宮產最常見的并發癥，最常見的發生原因是陰道/肛門檢查次數、產程延長、胎膜早破、宮內感染、肥胖，其次是低蛋白狀態、糖尿病、妊娠貧血、術中失血多、手術止血不佳、手術時間延長、高齡等。

3.3.2 防治

孕期宣教很重要：①指導患者在孕期均衡飲食，合理控制體重，降低過度肥胖和妊娠期糖尿病的發生率。②術前低蛋白血癥患者要補充足夠的蛋白質，貧血患者要補充鐵劑，嚴重貧血者可根據情況輸注紅細胞懸液。已經并發糖尿病的患者要積極控制血糖。③孕期發現陰道炎積極治療，注意外陰衛生，避免生殖道感染出現胎膜早破。

手術處理也很重要：①正確預防性使用抗生素可以減少切口感染的幾率。②產程中對陰道、肛門檢查時間應進行合理控制，針對存在自然分娩困難的產婦應及時作出決策，考慮是否進行剖宮產術，避免產程時間的增加導致并發癥的產生。③針對胎膜早破的產婦，需在其分娩前后保持外陰清潔度，可采用0.05%碘伏擦洗外陰，若檢查出孕婦破膜時間已經超過12h，則需結合其自身情況選擇合理的抗生素進行感染的預防治療。④切口縫合的規范處理也是減少孕婦術后并發癥的關鍵步驟，縫合切口時需注意避免死腔的出現，同時縫合過程中還需對組織進行保護，減少損傷情況發生，從而縮短手術時間。

3.4 術后腸梗阻

3.4.1 相關因素

術后腸梗阻多見于術后動力性（麻痹性）腸梗阻和非動力性（機械性）腸梗阻，前者由于手術麻醉及鎮痛影響腸蠕動恢復或進食過少發生低鉀血癥所致；后者則為增大的子宮影響腸管正常排列位置或術后粘連所致。剖宮產術后腸脹氣會增加腸梗阻的發生幾率。

3.4.2 防治

術前4～6h禁飲食；術中盡量避免觸摸壓迫腸管，對手術切口進行合理選擇，避免因切口過長導致的腸管腹膜和內臟漿膜損傷；整個手術過程需規范要求無菌操作，避免操作性感染發生，術中操作盡量輕柔，減少盆腔內組織器官受到刺激；在關腹前應把大網膜放置在子宮體后方，防止與切口粘連；在剖宮取兒時，快速吸盡羊水，避免刺激腹腔器官。

3.5 術后盆腔血腫形成

3.5.1 相關因素

剖宮產術后血腫的形成是主要合并癥之一。最多見的是闊韌帶內或后腹膜血腫，闊韌帶前后葉下端血管豐富，包含宮動脈、靜脈及其分支等，術中揉搓、過度牽拉、縫針或縫線穿過、裂傷直接使其斷裂等都會導致它們出血。切口兩側裂傷處退縮的血管沒有徹底縫扎，也會導致闊韌帶血腫，若術中未發現，后果嚴重。嚴重的病例可能出現失血性休克、膿腫形成，有的需要再次手術；輕微的可導致術后發熱，住院時間延長。

3.5.2 防治

關腹前仔細觀察闊韌帶，特別是不要忽視子宮背面兩側。若青紫、鼓脹，打開其前葉或后葉全面探查止血。子宮切口兩端的縫合要牢靠，尤其對切口延裂者更要仔細止血，把縮回去的血管找到，結結實實地扎好，同時要看清輸尿管，如果必要就打開輸尿管隧道。本研究中術后發現盆腔血腫1例，經保守治療后出院，B超隨訪包塊逐漸縮小。

3.6 術后下肢血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成

3.6.1 相關因素

術后未能及早下床活動，長期臥床引起肢體靜脈回流瘀滯；手術創傷造成血流的高凝狀態；高齡、肥胖、多產、感染及大量輸血，特別是輸庫存血等，這些是剖宮產術后發生栓塞性疾病機會較陰道分娩明顯增多的原因。

3.6.2 防治

剖宮產術后即應給予輸液補足水分，術后6h開始進食一些流質食物以改善血液黏滯，術后第2天腸道正常排氣后，可半流質飲食。產后第一周是下肢血栓性靜脈炎、下肢靜脈血栓形成的多發期，術后應及早下床活動，并做適量運動。掌握由小到大、逐步增加的運動原則，以不感到疲勞為限度。

3.7 再次妊娠子宮破裂、瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入

再次妊娠子宮破裂相關因素及防治：再次妊娠時子宮破裂是剖宮產術后潛伏存在的嚴重并發癥。一旦發生子宮破裂，無論胎兒是否存活，均應盡快手術治療。

3.8 盆腔粘連

3.8.1 相關因素

盆腔粘連是剖宮產術后常見的并發癥。粘連的形成與腹膜纖維蛋白沉積和纖維蛋白溶解能力之間的不平衡有關，腹膜的炎性反應、異物反應、對腹膜的剝離、縫合等，均可使纖維蛋白溶解能力下降，導致粘連。

3.8.2 防治

術中減少組織損傷，縮短手術時間，避免組織干燥；關腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出引起粘連。手術切口部位應用透明質酸，術后加強抗炎、抗感染治療，患者及早下床活動可減少盆腔粘連的發生。保守治療無效可考慮手術松解粘連。

4 討論

本研究中最多見的并發癥是術后腹壁切口、子宮切口感染及愈合不良、產褥期感染。其次是產后出血，產后出血是全球孕產婦死亡的第一位原因，是產科長期以來需要攻克的主要難題之一，它也是評價每個地區醫療水平的重要指標。產后出血是產科常見且嚴重的并發癥，產后出血可能給產婦帶來一系列的危害，例如子宮切除、DIC、輸血相關感染性疾病、席漢綜合征等[10]。

我院地處南疆偏遠地區，貧窮落后，廣大患者知識層次低，產前及孕期保健工作不到位，孕期不能定期產檢，產時才發現孕婦合并有一定的高危因素，如子癇前期重度、低蛋白血癥、重度貧血、巨大兒、糖尿病、生殖道感染等，這一問題比較突出，也是產科大夫解決危重孕產婦較為棘手的問題。近年來剖宮產率增高也是這一并發癥增多的主要原因。要解決這一問題，必須聯合縣婦幼保健站，加強孕期管理，加大力度進行孕期宣教，從而達到預防和減少妊娠合并癥、并發癥的發生。

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