結腸鏡二次進鏡檢查后影響結直腸息肉檢出率的相關因素分析

（廣東醫科大學附屬惠東醫院 消化內科，廣東 惠東 516300）

大腸癌的發病率居惡性腫瘤的第三位，死亡率居惡性腫瘤第四位[1]。大腸息肉作為大腸癌的癌前病變已得到廣泛認可，及時對大腸息肉進行干預是阻止其癌變的基本措施[2]。臨床經驗表明，結腸鏡檢查以及鏡下息肉切除可以大大降低大腸癌的發生率[3]。但是，臨床數據也顯示，結腸鏡檢查中的漏診時有發生，致使一部分患者失去了早期治療和預防的機會。因此，有必要采取措施在初次檢查中提高結直腸息肉的檢出率。本研究作為一項前瞻性研究，嚴格控制結腸鏡檢查中的客觀因素（內鏡醫師的經驗、內鏡操作方式、退鏡時間和腸道清潔的程度等），選取2016年2月-2017年2月本院消化內科進行二次結腸鏡檢查的400例患者，旨在發現影響大腸息肉檢出率的主要因素，同時找出可以提高檢出率的新方法。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年2月-2017年2月本院消化內科共有400例患者進行二次結腸鏡檢查。其中，男271例，女129例，年齡21～68歲，平均（47.35±6.46）歲。本研究經患者及家屬知情同意，醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準①年齡18～70歲；②本院消化內科行無痛結腸鏡檢查的患者。

1.2.2 排除標準①腸道準備較差者（Boston腸道準備評分[4]總分＜6分或任意腸段＜2分）；②有結直腸手術史；③患有炎癥性腸病者；④有家族性息肉病史者。

1.2.3 剔除標準①試驗期間無法耐受；②腸道準備差、腸道痙攣明顯，影響觀察；③結腸鏡檢查無法插鏡至回盲部。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準備檢查前完善心電圖、傳染疾病和凝血檢查。檢查前1 d無渣流質飲食，晚上果導片0.4 g口服。檢查當天禁食禁水，將4盒聚乙二醇電解質加入3 000 ml水中，于檢查前4 h開始服用，全部喝完，達到結直腸內無殘留糞便及液體。

1.3.2 腸鏡檢查采用日本奧林巴斯公司生產Olympus CV-260主機和Olympus CF-H260AI結腸鏡。要求內鏡醫師具有熟練的操作技術、豐富理論知識和實踐經驗，使用統一型號的內鏡，均進鏡至回盲部，退鏡時間不少于6 min（若取活檢，則去除活檢時間）。患者鎮靜狀態下左側臥位，單人進鏡操作法，尋腔進鏡，仔細觀察每段結腸和直腸黏膜，在回盲部凍結并存儲圖像。隨后退鏡觀察，在常規模式下仔細觀察全部結腸和直腸黏膜，當發現息肉樣病變時，凍結并存儲圖像。記錄息肉的數目、大小、形態和位置等相關檢查結果。鏡下切除息肉，將標本浸泡于10.00%福爾馬林溶液中送病理組織學檢查。最后退鏡至齒狀線時凍結并保存圖像。

1.4 評價指標

①息肉數目：分為單發（1枚）與多發（≥2枚）；②息肉大小：按活檢鉗張開口徑的大小（約5 mm）衡量息肉直徑，分為≤5 mm、5～10 mm和≥10 mm；③息肉形態：分為有蒂息肉和無蒂息肉；④息肉位置：分為直腸、乙狀結腸、降結腸、橫結腸、升結腸、回盲部；⑤病理類型：分為炎性息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉[5]；⑥漏診息肉的判定及息肉漏診率的計算：將第二次檢查時新發現的息肉判定為漏診息肉。息肉漏診率=漏診息肉數目/兩次腸鏡檢查發現息肉總數×100.00%[6]。

1.5 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件對數據進行統計分析。計數資料采用數字（n）或百分比（%）表示，息肉漏診率相關因素的單因素分析采用χ2檢驗，影響漏診的獨立因素分析采用Logistic回歸分析，取P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 同一患者患者前后兩次進鏡觀察檢出的息肉數目、大小、形態、位置和病理類型比較

隨機抽取的400例兩次進鏡檢查的患者中，第一次進鏡觀察檢出息肉362枚，第二次進鏡觀察檢出漏診息肉94枚，息肉漏診率為20.61%（94/456）。單因素分析顯示，多發息肉、小息肉（≤5 mm）、無蒂息肉、乙狀結腸息肉、橫結腸息肉以及升結腸息肉等存在較高的漏診率（P＜0.05）；息肉的病理類型與漏診無關（P＞0.05）。見表1。

2.2 同一患者前后兩次進鏡漏診相關因素的Logistic回歸分析

以單因素分析結果中與漏診相關的因素（數目、大小、形態、位置）為自變量，漏診與否為因變量，進一步評估導致同一患者前后兩次進鏡漏診的獨立危險因素。息肉數目賦值為：0=單發，1=多發；息肉大小賦值為：0=≤5 mm，1=5～10 mm，2=≥10 mm；息肉形態賦值為：0=有蒂息肉，1=無蒂息肉；息肉位置賦值為：0=直腸，1=乙狀結腸，2=降結腸，3=橫結腸，4=升結腸，5=回盲部。通過Logistic回歸分析，計算回歸系數、標準誤、P值、值和95%CI。結果顯示，息肉的數目、大小、形態、位置均為進鏡漏診的獨立影響因素，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 同一患者前后兩次進鏡觀察檢出的息肉數目、大小、形態、位置和病理類型的比較Table 1 Comparison of the number of polyps detected，size，shape，location and pathological types between the first and the second microscopic examination in the same patient

表2 同一患者前后兩次進鏡漏診相關因素的Logistic回歸分析Table 2 The Logistic regression analysis of misdiagnosis related factors between the first and the second microscopic examination in the same patient

3 討論

直結腸息肉是公認的癌前病變，尤其是其中的腺瘤樣息肉具有十分明顯的癌變傾向。目前認為[7]，結腸鏡檢查是檢測結直腸癌及其癌前病變的金標準，在結腸鏡下發現并切除息肉能達到預防腫瘤的作用，降低其發病率。有研究表明[8]，檢查過程中的一些客觀因素（內鏡醫師的經驗、內鏡操作方式、退鏡時間和腸道清潔的程度等）、腸道結構以及息肉特性均可能對檢查結果產生一定影響，造成漏診的問題。

本研究針對上述客觀因素，嚴格選用經驗豐富的內鏡醫師，采用單人進鏡操作方式，要求退鏡時間不少于6 min，并且腸道準備達到Ⅰ級標準，盡量避免客觀因素對漏診產生的影響，本文重點探討的是腸道結構及息肉特性對息肉漏診的影響。

文獻報道，結直腸息肉的總漏診率為處于6.00%～27.00%之間[9]，本文多項目分組計算后顯示漏診率基本在此區間，與文獻相符。經過前后兩次進鏡觀察比較，結合其單因素及多因素回歸分析，本文最終得出，息肉的數目、大小、形態及位置是漏診的獨立影響因素。

本研究顯示，多發息肉的漏診率高于單發息肉（P＜0.05），息肉越多，檢查過程中漏掉某一個或某一些息肉的概率越大。CHOI等[10]指出，息肉數目是漏診的獨立預測因素。LEUFKENS等[11]認為，息肉數目過多，可能影響了內鏡醫師在檢查過程中的注意力，由此產生漏診。有學者建議，如果發現多發息肉，應縮短復診時間，也許是一項較好的補救措施[12]。

本研究還顯示，較小的息肉相對較大者更容易漏診（P＜0.05），原因是息肉越小，越難以被觀察。國外的文獻報道[13]，≤5 mm者漏診率為26.00%，5～10 mm者漏診率為13.00%，而≥10 mm者漏診率為2.00%。國內則報道，≤5 mm者漏診率為89.40%，5～10 mm者漏診率為9.50%，≥10 mm者漏診率為1.20%（總漏診率22.50%）[14]。盡管有報道提出[15]，息肉越大，癌變的概率越大，但是也不能忽視漏診的小息肉可能帶來的小概率事件。因此，建議小息肉患者定期復診。

本研究還發現，無蒂息肉的漏診率較有蒂息肉高（P＜0.05），這類息肉通常呈現扁平狀態，導致內鏡醫師的識別率較低，因而具有較高的漏診率。而無蒂的扁平型病變往往存在重度異型增生或黏膜內癌的可能性。因此，對此類形態的息肉需高度重視。

同時，本研究也認為，在大腸的不同區域，息肉的漏診率存在差異，乙狀結腸、橫結腸和升結腸的息肉漏診率明顯高于其他區域（P＜0.05）。乙狀結腸存在較多的彎曲，加上腸鏡構造的限制，于彎曲處難以全面觀察到整個腸道，故有漏診概率；橫結腸和升結腸處皺襞深大，不易展開，因而也存在漏診現象。

降低大腸息肉的漏診率是結腸鏡檢查中的一項重點。隨著臨床科技的發展，更多更新的技術已經或即將用于提高大腸息肉的檢出率。放大內鏡[16]具有高像素和高分辨率，可80～100倍放大肉眼所見的黏膜組織，清晰顯示病灶部位的細微結構，對于小息肉及無蒂息肉檢出率的提高具有很大意義。染色內鏡[17]對腸黏膜噴灑特定的化學物質，提高病灶與正常黏膜的對比度，增加識別能力。透明帽輔助腸鏡檢查法[18]通過在腸鏡前段安裝透明帽，使腸黏膜和腸鏡頭間保持距離，以便發現容易漏診部位的息肉。廣角結腸鏡[19]可旋轉170°，提高了鏡下可視范圍，更容易發現隱藏于腸道皺襞中的息肉。

綜上所述，本研究認為，大腸息肉的數目、大小、形態和位置均是影響其檢出率的重要因素，隨著臨床技術的進步，運用新的技術有可能使息肉的檢出率得到提高。

[1]曾紅梅, 陳萬青. 中國癌癥流行病學與防治研 究現狀[J]. 化學進展, 2013, 25(9)：1415-1420.

[1]ZENG H M, CHEN W Q. Cancer epidemiology and control in China：state of the art[J]. Progress in Chemistry, 2013, 25(9)：1415-1420. Chinese

[2]樂亞朋, 孔令斌. 大腸癌篩查方法的研究進展[J]. 國際腫瘤學雜志, 2016, 43(3)：229-231.

[2]LE Y P, KONG L B. Research progress of colorectal cancer screening methods[J]. Journal of International Oncology, 2016, 43(3)：229-231. Chinese

[3]侯國偉, 劉曉菲, 姜南陽, 等. 大腸癌篩查新策略及研究進展[J].現代生物醫學進展, 2015, 15(9)：1772-1774.

[3]HOU G W, LIU X F, JIANG N Y, et al. The new strategy and research progress of colorectal cancer screening[J]. Progress in Modern Biomedicine, 2015, 15(9)：1772-1774. Chinese

[4]CALDERWOOD A H, SCHROY P C, LIEBERMAN D A, et al. Boston bowel preparation scale scores provide a standardized definition of adequate for describing bowel cleanliness[J]. Gastrointest Endosc, 2014, 80(2)：269-276.

[5]唐保東, 陳志娜, 馬博, 等. 大腸息肉臨床與病理相關性研究[J].中國醫藥導報, 2012, 9(35)：115-116.

[5]TANG B D, CHEN Z N, MA B, et al. Correlational study between clinical characteristic and pathological type of colorectal polyps[J]. China Medical Herald, 2012, 9(35)：115-116. Chinese

[6]MENEES S B, KIM H M, ELLIOTT E E, et al. The impact of fair colonoscopy preparation on colonoscopy use and adenoma miss rates in patients undergoing outpatient colonoscopy[J]. Gastrointest Endosc, 2013, 78(3)：510-516.

[7]DENIS B, SAULEAU E A, GENDRE I, et al. The mean number of adenomas per procedure should become the gold standard to measure the neoplasia yield of colonoscopy：a population-based cohort study[J]. Dig Liver Dis, 2014, 46(2)：176-181.

[8]HALPERN Z, GROSS S A, GRALNEK I M, et al. Comparison of adenoma detection and miss rates between a novel balloon colonoscope and standard colonoscopy：a randomized tandem study[J]. Endoscopy, 2015, 47(4)：301.

[9]CORLEY D A, LEVIN T R, DOUBENI C A, et al. Adenoma detection rate and risk of colorec tal cancer and death[J]. N Engl J Med, 2014, 370(26)：2541.

[10]CHOI H N, KIM H H, OH J S, et al. Factors influencing the miss rate of polyps in a tandem colonoscopy study[J]. Korean J Gastroenterol, 2014, 64(1)：24-30.

[11]LEUFKENS A M, VAN OIJEN M G H, VLEGGAAR F P, et al. Factors influencing the miss rate of polyps in a back-to-back colonoscopy study[J]. Endoscopy, 2012, 44(5)：470-475.

[12]黃永紅, 劉志先, 高楓. 多發性結直腸息肉的臨床特點分析[J].廣西醫學, 2016, 38(6)：880-881.

[12]HUANG Y H, LIU Z X, GAO F. Analysis of clinical features in multiple colorectal polyps[J]. Guangxi Medical Journal, 2016, 38(6)：880-881. Chinese

[13]VAN RIJN J C, REITSMA J B, STOKER J, et al. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy：a systematic review[J]. Am J Gastroenterol, 2006, 101(2)：343-350.

[14]何晉德, 王懷堂, 劉玉蘭, 等. 常規電子結腸鏡檢查中結腸息肉漏診分析[J]. 中華消化內鏡雜志, 2007, 24(5)：354-356.

[14]HE J D, WANG H T, LIU Y L, et al. Analysis of colonic miss polyps by routine video colonscopy[J]. Chin J Dig Endosc, 2007, 24(5)：354-356. Chinese

[15]楊黎明, 楊琛, 閆蓓, 等. 大腸癌篩查癌前病變人群隨訪間隔的研究進展[J]. 世界華人消化雜志, 2013, 21(35)：3971-3976.

[15]YANG L M, YANG C, YAN B, et al. Follow-up interval for precancerous colorectal conditions[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2013, 21(35)：3971-3976. Chinese

[16]SENORE C, REGGIO D, MUSSO A, et al. Narrow band imaging vs. high definition colonoscopy for detection of colorectal adenomas in patients with positive faecal occult blood test：a randomised trial[J]. Dig Liver Dis, 2014, 46(9)：803-807.

[17]黃健, 鐘清連, 陳小華, 等. 電子染色內鏡技術對大腸息肉樣病變診斷價值的研究[J]. 中國醫學工程, 2016, 24(9)：6-9.

[17]HUANG J, ZHONG Q L, CHEN X H, et al. Study on diagnostic value of electron dye endoscopy in colorectal polyps[J]. China Medical Engineering, 2016, 24(9)：6-9. Chinese

[18]RASTOGI A. Cap-assisted colonoscopy[J]. Gastroenterol Clin North Am, 2013, 42(3)：479-489.

[19]李延青. 消化內鏡診斷新技術[J]. 山東大學學報(醫學版), 2011, 49(10)：54-55.

[19]LI Y Q. New technologies of digestive endoscopy diagnosis[J]. Journal of Shandong University (Health Sciences), 2011, 49(10)：54-55. Chinese