筋膜擴張器協助輸尿管鏡鈥激光治療嬰幼兒中下段輸尿管結石的療效觀察

（昆明醫科大學第二附屬醫院 泌尿外科，云南 昆明 650101）

隨著技術和設備的發展，近年來國內外應用輸尿管鏡技術（ureteroscope，URS）治療小兒輸尿管中下段結石已成為常見的手段。在以往的工作中，因嬰幼兒膀胱輸尿管口的細小，常常造成進鏡困難，甚至開口的損傷，影響了手術的成功。從2012年6月-2016年12月，筆者常規采用6.0～8.0 F筋膜擴張器擴張輸尿管，并行輸尿管鏡鈥激光碎石術，取得滿意療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者35例，男24例，女11例。年齡10個月～6歲，平均4歲。左側輸尿管結石20例，右側13 例，雙側2例；中段14例，下段21例；陰性結石5例。結石橫徑4～6 mm，縱徑5～11 mm。多數以疼痛和/或血尿病史就診。35例均經B超、腹部平片（kidney ureter bladder，KUB）、靜脈腎盂造影和CT檢查確診。患兒均有不同程度腎盂及輸尿管積水。

1.2 方法

術前KUB定位，取膀胱截石位，在靜脈全麻下進行手術。采用6/7.5 Fr WOLF輸尿管硬鏡、電視監視下進行，找到患側輸尿管口，插入斑馬導絲，盡可能將導絲向上多留一些。并保留導絲、退出輸尿管鏡。若為男性患兒，退鏡時就測量好輸尿管口到尿道外口的長度，然后在C臂監視下，以6.0 F和8.0 F的筋膜擴張器依次斑馬導絲擴張輸尿管口（筋膜擴張器上行約2 cm）。若為女性患兒，則再將輸尿管鏡進入膀胱，在直視膀胱輸尿管口下，以如上相同方法擴張輸尿管口，見附圖。以側入法將輸尿管鏡插入輸尿管，窺見結石后，用鈥激光（頻率15.0 Hz，能量2.0 J）將結石分別擊碎后沖出，調整斑馬導絲至腎盂，置入4F雙J管于左輸尿管，術后均留置氣囊導尿管1～3 d，并預防性使用抗菌素。術后1或2 d攝KUB了解雙J管的位置和結石清除情況，術后2～4周復查KUB后在靜脈麻醉下應用輸尿管鏡撥除雙J管。術后隨訪10～12個月，復查B超觀察結石復發、腎積水情況。

2 結果

35例患兒中，輸尿管鏡均成功置入患側輸尿管，并Ⅰ期碎石成功33例（94.3%），2例（5.7%）患者有碎石塊被沖入腎盂，行體外沖擊波碎石（extracorporeal shock wav e lithotripsy，ESWL）治愈，手術時間平均30～40 min，術中輸尿管無穿孔及明顯出血，未出現嚴重并發癥。隨訪10～12個月患兒腎積水均有所緩解，未發現輸尿管狹窄；泌尿系感染1例，給予抗炎對癥支持治療好轉。

附圖 輸尿管鏡所示Attached fig. Images of ureterscope

3 討論

小兒輸尿管結石的傳統治療方法是開放手術或ESWL。開放手術創傷大，術后恢復時間長，術后易造成輸尿管瘢痕狹窄或閉鎖、結石易復發等。ESWL治療不能排除沖擊波和X線對卵巢生殖細胞或睪丸的損害[1]，且對于輸尿管中下段結石，由于定位困難，ESWL 很容易失敗[2]，應盡量避免，特別對小兒輸尿管下段結石[1]。

1988年RITCHEY等[3]首先報道應用URS治療小兒輸尿管結石。隨著技術和設備的迅速發展，目前應用URS治療小兒輸尿管結石在國內外均已較為常見。一般認為小兒輸尿管結石≥4 mm自然排出的可能性很小，應采取輸尿管鏡下取石術等外科干預[4]。但對于嬰幼兒，其膀胱輸尿管口比較細小，常常進鏡困難，而引起損傷、出血等并發癥，甚至導致手術失敗。ISHII等[5]對341例小于6歲的患兒進行統計分析后發現并發癥的發生率為24.0%，輸尿管鏡手術失敗率為4.4%。

使用更細的輸尿管鏡是否對手術有所幫助，ATAR等[6]對兩組學齡前患兒分別使用4.5F和7.5F的輸尿管鏡，發現清石率在4.5F組的為93.0%，明顯優于7.5F組的79.0%。

此外很多術者采取進鏡前對輸尿管壁內段進行擴張，擴張的方法有被動擴張與主動擴張兩種。被動擴張是當輸尿管開口較小，擴張困難者，留置1根3.0F或4.0F的雙J管2～4周擴張后，再Ⅱ期進鏡進行碎石[7-8]。主動擴張是使用球囊[9]或者輸尿管導管等擴張輸尿管開口[10]。甚至一些術者主張術前給予所有URS的患兒主動擴張[11]。也有一些術者不主張術前使用主動擴張[12]，他們認為擴張可能引起輸尿管狹窄以及術后的膀胱輸尿管返流[13]。DOGAN等[14]并不贊同這一觀點，其對642例兒童進行多因素分析發現，僅手術時間與并發癥明顯相關。

本組35例患兒均于進鏡前常規使用6.0～8.0 F筋膜擴張器擴張輸尿管口及壁內段，未出現輸尿管口損傷、出血等。擴張后6.0/7.5 Fr WOLF輸尿管硬鏡均能順利進入輸尿管。并且Ⅰ期碎石成功達到94.3%，未見輸尿管穿孔、撕脫等并發癥。術后隨診亦未發現返流引發的感染。所以筆者認為使用6.0～8.0F筋膜擴張器主動擴張輸尿管口及壁內段，能提高手術成功率、降低手術風險，是嬰幼兒輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石理想、安全、有效的輔助手段。

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