內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變的臨床療效

柴小兵，段旭紅，李婭，吳慧麗

（1.鄭州大學附屬鄭州中心醫院 消化內科，河南 鄭州 450000；2.解放軍總醫院 消化內科，北京 100853；3.鄭州大學第一附屬醫院 消化內科，河南 鄭州 450052)

早期胃癌（early gastric carcinoma，EGC）是指癌變組織局限于黏膜或黏膜下層而無論是否存在淋巴結轉移者。目前，隨著內鏡檢查技術的不斷發展及人們健康意識的逐漸提高，EGC的檢出率逐年提高。傳統的早期胃癌治療手段為外科根治性手術切除，術后5年生存率達90.0%以上[1-2]。但根治性手術切除會破壞胃的正常解剖結構，影響胃的正常生理功能，又存在創傷大、并發癥多、恢復慢和費用高等劣勢。隨著內鏡檢查、治療設備的更新及操作技術的提高，使得在內鏡下實施EGC治療成為可能，同時又有較多的研究表明早期胃癌較少合并淋巴結轉移，使其在國內外逐漸成為治療EGC的首選方法。內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）是EGC治療的標準微創術式，具有完整切除率高、創傷小、恢復快和費用低等優勢，并與外科根治性手術切除的療效相似[3-4]。鄭州大學附屬鄭州中心醫院消化內科采用ESD技術治療EGC及癌前病變，取得了不錯的臨床療效。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2012年6月-2015年6月鄭州大學附屬鄭州中心醫院消化內科106例EGC及癌前病變且實施ESD治療的患者資料。其中，男62例，女44例，年齡42～76歲，平均（58.3±9.7）歲；并發糖尿病者31例，并發高血壓者39例。病變位于胃底賁門部23例（21.7%），胃體部31例（29.2%），胃竇部52例（49.1%）。根據鏡下分型標準[5]：Ⅰ型（隆起型）18例（17.0%），Ⅱa型（淺表隆起型）21例（19.8%），Ⅱb型（淺表平坦型）27例（25.5%），Ⅱc型（淺表凹陷型）40例（37.7%）。所有患者均經內鏡下組織活檢診斷為胃早癌或高級別上皮內瘤變。并在術前接受內鏡窄帶成像術（narrow band imaging，NBI）、放大內鏡及超聲內鏡和（或）CT檢查，以評估病變的形態、大小和浸潤深度等情況，明確是否存在壁外淋巴結腫大。評估患者的全身狀況，排除手術禁忌，詳細向患者講解ESD操作的益處及可能存在的風險，并簽署知情同意書。

1.2 ESD治療方法

采用Olympus GIF Q260J胃鏡、Olympus PSD-2E高頻電治療儀，胃鏡前端安裝軟式透明帽（Olympus）。常規丙泊酚靜脈麻醉后，取側臥位行ESD治療。0.4%靛胭脂噴灑于病變表面進行染色確定病變范圍，并于病灶周圍約0.5 cm處使用APC進行電凝標記，間隔約0.2 cm，見圖1A～C。使用生理鹽水、甘油果糖、鹽酸腎上腺素混合注射液于病灶周圍標記點外側進行多點注射，每次注射約2 ml，使整個病變抬起。使用IT刀或Hook刀沿標記點外側環形切至黏膜下層，并從切開的邊緣逐漸進行黏膜下剝離，剝離過程中間斷向黏膜下注射混合液，確保病變黏膜始終處于隆起狀態，盡可能完整切除病灶，見圖1D。剝離過程中隨時止血以確保視野清晰，對于較大的血管出血及時使用止血鉗電凝止血。完整剝離后，仔細檢查創面確保無活動性出血，對于裸露于創面的較大血管進行電凝處理，并于創面噴灑糖鋁膠，以預防遲發型出血，見圖1E。五爪鉗取出切除的組織后，立即展平固定，測量大小并拍照后使用10%福爾馬林固定送檢，見圖1F。

1.3 術后治療

術后常規給予抗生素、抑酸、胃黏膜保護劑、止血和補液等治療，第1天禁食，第2天開始酌情進流食，嚴密檢測患者的生命體征變化。必要時行血常規、血生化和（或）立位腹平片檢查。對存在遲發性出血者急診行內鏡下止血治療；對存在穿孔者給予內鏡下鈦夾夾閉及胃腸減壓治療。根據病理報告了解病變的大小、組織學類型、分化程度、浸潤程度、切緣情況和脈管浸潤情況等。對于切緣或基底部存在癌細胞侵犯嚴重者建議外科手術治療。

1.4 療效評價

①整塊切除：指病變被一次性地完整大塊切除；②R0切除：即組織學治愈性切除，術后病理提示標本邊緣、基底無癌變組織殘留，無血管、淋巴管浸潤，癌變侵及深度未超過黏膜肌以下500μm；③R1切除：即未達到組織學治愈性切除，術后病理提示標本邊緣、基底面殘留癌細胞，浸潤深度超過黏膜肌以下500μm；④癌變復發：術后復查內鏡提示ESD切除部位及周邊1.0 cm范圍內存在腫瘤生長，組織病理檢查提示與原手術病理類型一致。

圖1 ESD治療過程Fig.1 ESD treatment process

1.5 隨訪

通過門診復查的方式進行隨訪，患者于術后1、3、6和12個月復查內鏡，之后每年復查一次，了解ESD術后創面愈合情況及是否存在復發。如果術后1年內，內鏡及組織病理學檢查未發現病灶殘留及復發則認定為治愈[6]。

1.6 統計學方法

采用SPSS 17.0軟件進行統計檢驗。計量資料以均數±標準差（±s）的形式表示，兩組間計數資料比較采用雙向無序χ2檢驗，率的多重比較采用Scheffe法，以乘積限估計法計算生存率，Kaplan-Meier法計算生存曲線，P＜0.05時差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ESD治療情況

106例患者均成功在內鏡下整塊切除病變組織，整塊切除率為100.0%，根據術后病理結果，治愈性切除率為91.5%。平均手術時間為（61.8±17.3）min（自開始在病灶周邊標記至創面處理完畢）；病灶最大徑為1.4～5.2 cm，平均為（2.7±1.3）cm。根據術后病例結果描述，7例標本存在基底部腫瘤殘余，無切緣陽性病例，故99例達到R0切除，R0切除率為93.4%，R1切除率為6.6%。7例R1切除患者經內鏡下二次切除后達到R0切除。

2.2 術后并發癥

所有病例在ESD操作過程中均未出現內鏡下難以控制的大出血情況。18例（17.0%）于術后48 h內出現不同程度的腹痛及胸骨后疼痛，均未給予特殊處理而自行緩解。術后發生遲發性出血6例（5.7%），其中胃體部2例，胃竇部4例；4例發生于術后48 h內，2例發生于術后1周內。發生遲發性出血的病例均在內鏡下止血成功，無外科手術情況。術中穿孔7例（6.6%），均為小穿孔（3～5 mm），胃壁漿膜層無實質性缺損，予以術中金屬夾夾閉及術后禁食、胃腸減壓、抑酸、抗炎和補液等治療，均痊愈出院。

2.3 術后病理

術后病理結果提示胃早癌74例：高分化腺癌23例，中分化腺癌29例，低分化腺癌19例，印戒細胞癌3例；高級別上皮內瘤變32例。7例標本存在基底部腫瘤殘留，無切緣陽性病例。見附表。

2.4 術后隨訪

附表 ESD手術前后病檢結果比較情況 例（%）Attached table Comparsion of pathological examination before and after ESD n（%）

全組106例患者均遵出院醫囑于術后1、3、6及12個月復查，2例于術后6個月、3例于術后12個月復查發現ESD創面瘢痕中央處組織形態異常并取活檢證實為癌復發，復發率為4.7%，5例患者均接受根治性胃大部切除術。其余患者ESD創面均于術后3個月基本愈合，未見復發，見圖2。隨訪截至2016年12月，3例患者死亡，中位隨訪期為34個月，3年生存率達97.9%，見圖3。

圖2 術后3個月創面愈合情況Fig.2 Healing situation of the wound 3 months after surgery

圖3 患者生存曲線Fig.3 Patients' survival curve

3 討論

ESD是近年來發展起來的治療EGC及癌前病變的有效微創治療方法，其在治療早期胃腸道腫瘤方面的療效及優勢逐漸被國內外專家認可[7-9]。對于無轉移的EGC來說，ESD既能切除病灶、治愈疾病，又能保留器官的正常結構及生理功能。提高胃黏膜病變檢出率并嚴格掌握手術適應證是開展ESD技術的前提。我國于2012年制定的消化道黏膜病變ESD治療的專家共識[10]，其適應證包括：①不論病灶大小，無潰瘍形成的分化型黏膜內癌；②腫瘤直徑≤30 mm，合并潰瘍形成的分化型黏膜內癌；③腫瘤直徑≤30 mm，未合并潰瘍形成的分化型sm1黏膜內癌；④腫瘤直徑≤20 mm，無潰瘍形成的未分化型黏膜內癌；⑤直徑＞20 mm的高級別上皮內瘤變等。術前通過NBI、放大內鏡、超聲內鏡及CT等輔助檢查精確評估病變的范圍、浸潤深度以及是否存在淋巴結轉移等情況，可有效減低超適應證范圍的ESD手術。日本經長期研究認為，ESD治療早期消化道腫瘤的療效與外科手術相似，且并發癥少，具有可控的優勢。對于術后病理提示存在病變殘留的病例，可行二次ESD達到治愈性切除。評價ESD治療的效果如何關鍵在于病灶的完整切除率、治愈性切除率、術后復發率以及患者遠期生存率。相關文獻報道稱，ESD的完整切除率為96.7%～98.0%，治愈性切除率為75.0%～95.0%，術后局部復發率為1.1%～3.0%，術后5年生存率為83.1%～88.1%，治療效果與外科手術相同[11-13]。本組研究中，所有病例均在內鏡下一次性完整切除病灶，一次性完整切除率達100.0%；根據術后病理結果，治愈性切除率為91.5%；術后原位復發率為4.7%；此外，ESD術前組織活檢結果與術后病理結果的差異無統計學意義。截至2016年12月，患者的平均生存時間為44.3個月，3年生存率達97.9%。

ESD治療的常見并發癥為出血和穿孔。有關文獻報道稱[14-17]，ESD治療術中出血的發生率為4.5%～7.0%，術后遲發型出血的發生率為1.8%～15.6%；術中穿孔的發生率為1.2%～8.2%，穿孔多發生在胃中、上2/3，與近段胃壁較為薄弱及操作難度相關；而術后遲發型穿孔較少見，但術中反復過度的電凝易損傷黏膜下層及固有肌層，易增加術后遲發型穿孔的發生率。本組研究中，無ESD治療過程中急性大出血發生，6例于術后發生遲發型出血，發生率為5.7%；6例出血患者均在內鏡下止血成功，無轉外科手術情況。7例發生術中穿孔，發生率為6.6%；由于患者在ESD術前嚴格禁食，且穿孔一般較小，其所致的腹膜炎體征常較輕，符合保守治療的指征，故均予以術中金屬夾夾閉及術后禁食、胃腸減壓、抑酸、抗炎、補液等治療后痊愈出院。若穿孔較大，且術后患者腹痛、腹膜炎體征加重及體溫持續升高的情況，應及時轉外科手術處理，本組研究中無此類情況發生。

總結我中心的操作經驗，在ESD操作過程中進行反復黏膜下注射有助于預防出血的發生；對滲血的創面及時止血以確保手術視野清晰，術后仔細檢查創面，妥善處理裸露的血管：對于裸露的小血管可給予電凝處理，而對于裸露的大血管可行熱活檢鉗燒灼或給予金屬夾夾閉；處理完畢后在創面噴灑止血藥物；術后常規胃腸減壓、抑酸等治療可有效降低遲發型出血的發生率。此外，術前全面了解患者的各重要臟器及凝血功能、糖尿病患者控制血糖降至正常范圍、高血壓患者穩定血壓≤140 mmHg等措施可有效降低術后遲發性出血的發生率。

隨著ESD操作技術的日臻完善及操作設備的不斷創新，其逐漸代替傳統開腹手術成為EGC及癌前病變的首選治療方式，其作為一種微創內鏡手術，具有創傷小、恢復快、并發癥少和療效可靠等優點，最大限度保留了完整的消化道解剖結構及生理功能，大大提高了患者的術后生活質量。由于本次研究對入組病例的樣本量相對較少且總體隨訪時間未達到5年，存在一定的不足之處，ESD治療EGC及癌前病變的遠期療效仍需多中心、大樣本、更長隨訪時間的前瞻性研究來進一步明確。

[1]孫洋. 內鏡粘膜下剝離術與外科手術治療早期胃癌的對比研究[D]. 蘭州大學, 2016.

[1]SUN Y. Comparative study of endoscopic submucosal dissection and surgical treatment for early gastric cancer[D]. Lanzhou University, 2016. Chinese

[2]楊鐵健, 陸鵬. 外科治療老年人早期胃癌[J]. 中國實用醫藥, 2012, 7(26)：89-90.

[2]YANG T J, LU P. Surgical treatment of early gastric cancer in the elderly people[J]. China Practical Medicine, 2012, 7(26)：89-90. Chinese

[3]張洪印, 劉漢博. 內鏡黏膜下剝離術及外科手術治療早期胃癌的預后效果[J]. 世界華人消化雜志, 2014, 22(34)：5330-5333.

[3]ZHANG H Y, LIU H B. Prognosis of endoscopic submucosal dissection and surgical treatment for early gastric cancer[J]. World Chinese Journal of Digestology, 2014, 22(34)：5330-5333. Chinese

[4]徐佳昕, 蔡明琰, 周平紅, 等. 內鏡下切除與傳統外科手術治療早期胃癌的療效對比[J]. 中華胃腸外科雜志, 2015, 18(11)：1174-1176.

[4]XU J X, CAI M Y, ZHOU P H, et al. Comparison of curative effect between endoscopic resection and traditional surgical treatment for early gastric cancer[J]. Chinese Journal of Gastrointestinal Surgery, 2015, 18(11)：1174-1176. Chinese

[5]張正坤. 早期胃癌分型與浸潤深度及淋巴轉移的關系探討[J].中華消化內鏡雜志, 1998, 15(3)：163-164.

[5]ZHANG Z K. Relationship between the classification of early gastric cancer and the depth of invasion and lymph node metastasis[J]. Chinese Journal of Digestive Endoscopy, 1998, 15(3)：163-164. Chinese

[6]仲恒高, 繆林, 季國忠, 等. 內鏡黏膜下剝離術治療早期胃癌及癌前病變36例臨床分析[J]. 中國內鏡雜志, 2016, 22(1)：90-92.

[6]ZHONG H G, MIU L, JI G Z, et al. Endoscopic submucosal dissection in the treatment of early gastric cancer and precancerous lesions：a clinical analysis of 36 cases[J]. China Journal of Endoscopy, 2016, 22(1)：90-92. Chinese

[7]梁品, 胡祥. ESD：早期胃癌的新選擇[J]. 醫學與哲學, 2016, 37(8)：11-13.

[7]LIANG P, HU X. ESD：new choice for early gastric cancer[J]. Medical and Philosophy, 2016, 37(8)：11-13. Chinese

[8]劉靖正, 姚禮慶. 內鏡黏膜下剝離術(ESD)在消化道腫瘤治療中應用的新進展[J]. 復旦學報(醫學版), 2012, 39(2)：198-202.

[8]LIU J Z, YAO L Q. New progress of endoscopic submucosal dissection (ESD) in the treatment of gastrointestinal cancer[J]. Fudan University Journal of Medical Sciences, 2012, 39(2)：198-202. Chinese

[9]YAMAGUCHI N, ISOMOTO H, FUKUDA E, et al. Clinical outcomes of cadoscopic submucosal dissection for early gastric cancer by indication criteria[J]. Digestion, 2009, 80(3)：173-181.

[10]周平紅, 蔡明琰, 姚禮慶. 消化道黏膜病變內鏡黏膜下剝離術的專家共識意見[J]. 診斷學理論與實踐, 2012, 11(5)：531-535.

[10]ZHOU P H, CAI M Y, YAO L Q. Expert consensus on endoscopic submucosal dissection for gastrointestinal mucosal lesions[J]. Journal of Diagnostics Concepts and Practice, 2012, 11(5)：531-535. Chinese

[11]CHOI M K, KIM G H, PARK D Y, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：a single- center experience[J]. Surg Endosc, 2013, 27(11)：4250-4258.

[12]KOSAKA T, ENDO M, TOYA Y, et al. Long-term outcomes of endoscopic submucosal dissection for early gastric cancer：a single- center retrospective study[J]. Dig Endosc, 2014, 26(2)：183-191.

[13]TOYONAGA T, MAN-I M, EAST J E, et al. 1,635 Endoscopic submucosal dissection cases in the esophagus, stomach, and colorectum：complication rates and long-term outcomes[J]. Surgical Endoscopy, 2013, 27(3)：1000-1008.

[14]ODA I, SUZUKI H, NONAKA S, et al. Complications of gastric endoscopic submucosal dissection[J]. Digestive Endoscopy, 2013, 25(Suppl 1)：71-78.

[15]劉莉, 史維. ESD術后并發癥及處置[J]. 現代消化及介入診療, 2014, 19(4)：247-251.

[15]LIU L, SHI W. Management of complications after ESD[J]. Modern Digestion and Intervention, 2014, 19(4)：247-251. Chinese

[16]范志寧. 內鏡下黏膜下剝離術并發癥處理的最新進展[J]. 中國醫療器械信息, 2014, 20(6)：9-13.

[16]FAN Z N. The latest progress in the treatment of complications of endoscopic submucosal dissection[J]. China Medical Device Information, 2014, 20(6)：9-13. Chinese

[17]MURAKI Y, ENOMOTO S, IGUCHI M, et al. Management of bleeding and artificialgastric ulcers associated with endoscopic submucosal dissection[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(1)：1-8.