超聲內鏡在胃黏膜下腫瘤診斷中的局限性*

（天津醫科大學總醫院 消化內科，天津 300052）

胃黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）指來源于胃黏膜上皮層以下組織的腫瘤，主要起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層。常規內鏡檢查發現病變很容易，但很難對其起源和病變性質進行診斷。目前，超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）已經成為診斷胃SMTs的首選方法，其能清晰顯示胃壁的層次結構、毗鄰臟器和組織的情況，并根據其起源層次及回聲特點，初步明確病變性質，鑒別病變來源[1]，并為治療方法的選擇提供參考依據，但EUS不能作為最后的診斷方式，確診病變需結合病理結果。因此，具有一定的局限性。胃SMTs主要通過內鏡或外科手術切除治療，術后病變組織經病理學聯合免疫組化染色或基因檢測而明確病理類型。本研究以近幾年經EUS檢查后行內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）切除治療的胃SMTs患者為研究對象，旨在評估EUS在胃SMTs診斷中的價值，并分析胃SMTs的EUS下特點。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年9月-2016年12月在天津醫科大學總醫院內鏡中心行EUS檢查并經ESD術后病理及免疫組化確診為胃SMTs的614例患者（合并654例腫瘤）的臨床病理資料。其中，男195例（31.76%），女419例（68.24%），年齡18～80歲，平均（53.08±12.51）歲。

1.2 研究方法

本研究為回顧性研究。病變起源層次以內鏡治療術中診斷為金標準，病變類型以術后病理學及免疫組化結果為金標準，分別統計EUS診斷的符合率，并分析胃SMTs的EUS結果。計數資料以百分比表示；計量資料以均數正負標準差（±s）表示。

2 結果

2.1 胃SMTs的基本特征

共納入胃SMTs患者614例，病變單發者579例（94.30%），多發者35例（5.70%），總計654例SMTs。病變位于胃底371例（56.72%），胃體97例（14.83%），底體交界19例（2.91%），胃竇167例（25.54%）；病變平均直徑（1.35±0.88）cm，直徑小于2.0 cm者517例（79.05%），大于等于2.0 cm者為137例（20.95%）。在常規內鏡下均表現為胃的隆起性病變，多與正常組織界限清晰，大部分與鄰近黏膜顏色相同。

2.2 EUS診斷符合率

本研究中654例胃SMTs經ESD切除，病變起源層次以內鏡治療術中診斷為金標準，其中37例術中未詳細描述病變的來源層次，EUS對617例病變起源層次的診斷與ESD術中結果的符合率為91.25%，其中起源于黏膜肌層、黏膜下層和固有肌層的診斷符合率分別為66.67%、80.85%和94.50%，見表1。胃SMTs中以胃腸間質瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）、平滑肌瘤、異位胰腺和脂肪瘤相對較常見。病變類型以術后病理學及免疫組化結果為金標準，EUS對這4種病變類型的診斷與ESD術后病理結果的符合率為65.99%，其中胃GIST、平滑肌瘤、異位胰腺和脂肪瘤的診斷符合率分別為91.85%、18.56%、79.76%和90.70%，見表2。EUS對其余少見病變如錯構瘤、炎性纖維性息肉、類癌、纖維瘤和神經鞘瘤等的診斷符合率為0.00%。

表1 不同起源胃SMTs的EUS診斷結果及ESD術中結果Table 1 EUS diagnoses and intraoperative results of ESD of gastric SMTs originating in different layers

2.3 胃SMTs的EUS下特點

EUS對654例SMTs術前做出了初步診斷，分別為GIST 426例、異位胰腺91例、平滑肌瘤64例、脂肪瘤45例、息肉10例、囊腫9例、類癌6例、纖維瘤2例和神經鞘瘤1例，與ESD術后病理結果有一定的差異。以病理學及免疫組化結果為金標準，EUS下不同病理類型的病變有不同的來源層次和回聲強度。見表3。

表2 不同類型胃SMTs的EUS診斷結果及內鏡手術后病理結果Table 2 EUS diagnoses and postoperative pathological results of gastric SMTs of different types

表3 不同病理類型胃SMTs的EUS下特點 例Table 3 Characteristics under EUS of gastric SMTs of different pathological types n

3 討論

隨著內鏡檢查的不斷普及，胃黏膜下腫瘤的發現率越來越高。胃SMTs主要包括胃腸間質瘤、平滑肌瘤、異位胰腺、脂肪瘤、錯構瘤和類癌等，多為良性腫瘤，少數為惡性腫瘤，部分良性腫瘤有惡變傾向。常規內鏡可觀察腫物的位置、大小、邊界、表面是否光滑和是否伴有糜爛等情況，但不同類型的SMTs肉眼觀察極為相似，無法判斷其起源層次和病變性質[2]。EUS將內鏡直視與超聲掃描相結合，既能清晰顯示胃壁的各層結構及鄰近組織器官的結構，又能定位并顯示病變與胃壁的關系，探查病變的起源、大小、回聲、邊界和生長方式等特點，從而對病灶進行定性診斷[3]。本研究中應用EUS診斷胃SMTs，對病變起源的診斷與ESD術中結果的符合率為91.25%，EUS檢查顯示病變多起源于固有肌層和黏膜下層，這與術中結果相一致，可見EUS對胃SMTs的起源具有較高的診斷價值。本研究發現部分瘤體EUS下顯示的起源層次與實際切除時不相符，部分瘤體在EUS下顯示位于黏膜肌層，而實際操作中發現位于黏膜下層，也有部分瘤體EUS下顯示位于黏膜下層，而操作中發現位于固有肌層。這可能受多種因素的影響。其一，SMTs的起源層次和生長方式可能對其實際位置有較大影響，部分起源于黏膜下層的病變若以腔內生長為主要生長方式，則實際治療時可能發現瘤體主要嵌于黏膜肌層；相反若以腔外生長為主要生長方式，則術中可能發現瘤體主要位于固有肌層。另外由于EUS僅顯示病變的某一個截面，提示的起源層次可能與其他截面不相符合；其二，超聲系統分辨率的限制以及各種超聲偽像的干擾，使得EUS成像不穩定[4]；其三，EUS醫師及內鏡手術醫師的診斷水平存在差異，主觀判斷和不正確的操作方法都可能導致誤診[5]。

EUS對病變類型的診斷主要依據病變的起源層次、回聲強弱及均勻度。本研究中，EUS對4種常見病變類型的診斷與ESD術后病理結果的符合率為65.99%。GIST是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，起源于胃腸道Cajal細胞[6]，于胃中最多見（60.00%～70.00%）[7]。GIST有潛在惡性的生物學行為，較大的間質瘤應積極切除，但是對于小于2.0 cm的胃小間質瘤處置策略有爭議[8-10]。GIST和平滑肌瘤在EUS下均表現為固有肌層或黏膜肌層的低回聲病變，兩者不易區分。但研究發現，GIST是最常見的胃SMTs，大部分位于胃底和胃體，表面可出現潰瘍，多起源于固有肌層，若EUS下發現瘤體內部回聲不均勻、局部強回聲則提示GIST可能性大[5]。本研究中，EUS對GIST的診斷符合率較高，達到91.85%。平滑肌瘤在胃中亦較常見，主要位于胃底近賁門，大部分起源于固有肌層，多呈均勻低回聲表現。但EUS對平滑肌瘤的診斷符合率很低，只有18.56%，大部分被誤診為GIST。異位胰腺是一種先天性畸形，可能與胚胎期胰腺組織的異常遷移有關，以胃竇多見[11]，多起源于黏膜下層，典型者在EUS下呈特征性的臍樣凹陷和管狀結構樣回聲，內部回聲不均勻，呈混合回聲，邊界不清。本研究EUS對其診斷符合率為79.76%。被誤診的異位胰腺EUS下多位于黏膜肌層和固有肌層，且并無明顯的“管狀結構”[12]，不易與GIST相區別。脂肪瘤在EUS下表現為起源于黏膜下層的均勻強回聲病變，屬于良性病變，本研究中EUS對其診斷符合率為90.70%。錯構瘤是間葉組織先天性發育障礙所形成的瘤樣增生，非真性腫瘤，多分布于胃竇部，RYAN等[13]認為錯構瘤是胚胎發育過程中胰腺異位所致。本研究中其EUS下多表現為黏膜下層的中低回聲，往往被誤認為異位胰腺。由于錯構瘤有癌變風險，一經診斷最好行內鏡下切除。炎性纖維性息肉由小的薄壁血管周圍環繞具有長的胞漿突起的梭形細胞構成，伴有嗜酸性粒細胞浸潤，多分布于胃竇，EUS下多起源于黏膜下層，呈低回聲，不易與異位胰腺相鑒別。類癌又稱神經內分泌腫瘤，具有惡變傾向。本研究中其在EUS下多表現為固有肌層的低或中低回聲，故多被誤診為GIST。其他少見病變如纖維瘤、神經鞘瘤、杜氏病、淋巴瘤和血管瘤等通常表現為低回聲或中等回聲，部分回聲不均勻，因缺乏特異性表現且發病率低，常不能被識別，而被誤診為GIST、平滑肌瘤或異位胰腺。

對于胃SMTs中少見的惡性腫瘤以及部分有惡變傾向的良性腫瘤，需早期診斷，盡早切除。EUS引導下細針穿刺針吸活檢（endoscopic ultrasonography guided fine needle aspiration，EUS-FNA）可取得細胞學材料而獲得病理結果，細胞學診斷敏感性為78.40%[14]。但術前穿刺活檢的必要性、取材的成功率及診斷的準確率都不確定，并且有增加出血和腫瘤播散的風險[15-16]，所以EUS-FNA目前并未在臨床上廣泛開展。因此，最終的確診需要依靠術后組織標本的病理學和免疫組化聯合診斷。

綜上所述，EUS可以較準確地判斷胃SMTs的起源層次；對GIST和脂肪瘤的診斷價值較高，但對診斷平滑肌瘤、錯構瘤、炎性纖維性息肉、類癌和纖維瘤等少見病變存在一定的局限性，需結合術后病理及免疫組化檢查。因此，必要時應積極地切除病變，以明確診斷，防止惡變。

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