于凱成教授益腎通絡法治療冠心病心律失常的經驗總結※

馬 春 李淑玲 楊麗華

（長春中醫藥大學附屬醫院老年病2內科，吉林 長春 130000）

于凱成教授作為國家名老中醫學術經驗繼承工作指導老師、吉林省名中醫，常年在臨床一線工作，形成了一套具有自己特色的理論和見解。于老師擅長治療中醫內科疾病，尤其是對治療心血管有關疾病的研究造詣頗深。本人有幸學習于老師的臨證經驗，得到于老師的親身指導，受益匪淺。現結合臨床用藥及臨證經驗對于老師運用益腎通絡法治療冠心病心律失常進行簡單的經驗總結。

1 中醫對冠心病心律失常的認識

在中醫里冠心病心律失常又被稱為“胸痹、心悸”，首見于《靈樞·厥證》，“真心痛，手足青至節，心痛甚，旦發夕死，夕發旦死”。 《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》有云:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也”。后世醫家根據仲景的理論提出胸痹為本虛標實，其痰濕、寒凝、血瘀等為標，血虛不榮則痛為本，而心陽虛與心陰虛則是引起胸痹的起始原因。因心主血脈，心陽可推動血液在脈道中循行，而心主血脈的功能需要依靠心陰的濡養。故當心陽不足運血無力或心陰不足虛火灼傷津液，練津成痰，均可引起氣血運行不暢，瘀滯不通而形成胸痹。在治療上也以豁痰通絡，活血化瘀，宣通心陽為主。

2 西醫對冠心病心律失常的認識

冠心病心律失常被稱為十大“殺手疾病”之一，其死亡率逐年增長[1]。作為危害人類健康的十大疾病之一，人們對其發病原因一直爭論不休。現代醫學認為，冠心病的發病與年齡、高血脂及吸煙等因素有密切的關系[2-3]，尤其75歲以上的老人發病原因大多與血脂增高有直接的關系[4]。血脂異常多由氣血、臟腑功能異常所引起，痰濕、血瘀均為其病理產物[5]。心律失常與冠心病常相伴發生，西醫對其病的治療措施大體分為藥物治療、機械電治療[6]，而隨著科技的進步，介入療法也被廣泛運用在此病的治療之中[7]。老年人心律失常的治療，首先應有效地控制病因和誘因，如改善心肌供血和糾正電解質紊亂等，藥物治療仍是主要治療手段[8]。

3 于凱成教授對冠心病心律失常的認識

于凱成教授在多年的臨證診察中以老年患者居多，認為老年冠心病患者的特點有所不同，心藏君火而靠腎水的滋潤，當腎水滋養心陽，君火溫煦，心臟能夠正常工作。而老年患者大多腎陰不足，腎水不能上交于心，就會出現心腎陰虛的癥狀。這就是老年冠心病患者的始因。故于老師針對其特點提出老年冠心律失常患者以心腎陰虛兼有血瘀證較為多見，并在治療上多以益腎養陰為主，行其通絡化瘀為輔為其治療原則。老年患者臟腑氣血虛弱，陰陽具衰，在用藥治療時不應運用大辛大熱峻補之藥，更不能使用攻邪破氣之藥，以免更傷正氣。故在用藥時多以紫石英以收納心陽，用山茱萸、生龍骨、熟地黃等藥物以平補腎陰，用青皮、郁金、丹參、川芎等藥物以行氣通絡，用葛根以溫通心陽。于老師每用此法，均可收獲良效。

4 典型驗案

案1患者李某，女，60歲，心悸不安2年，加重20天。現癥：心悸不安，口干，神疲乏力，胃脹，手足心熱，腰酸耳鳴，口淡無味，少寐，二便尚可。舌暗紅，苔少，脈細澀。既往冠心病病史2年。診斷：心悸，腎虛血瘀。處方：熟地黃20 g，山茱萸20 g，青皮5 g，生龍骨20 g，紫石英20 g，郁金10 g，川芎10 g，丹參15 g，葛根5 g，7付水煎服。

二診：患者心悸不安減輕，口干，神疲乏力，少寐。處方：上方加五味子10 g，生姜3片，甘草10 g，葛根調為10 g，5付水煎服。5劑后患者心悸不安明顯減輕，余癥均消失，舌淡紅，苔薄白，脈細。

按：老年患者大多癥狀復雜且不典型[9]。該患者素來心氣虛，君火不旺，兼有腎陰虧虛，水不濟火，陰陽失調，氣血失和，心血瘀阻，心脈不暢。故用藥時以熟地黃、山茱萸補腎陰不足，郁金、川芎、丹參化瘀通絡。患者口干，少寐，加入五味子，增加葛根用量以生津安神；胃脹，加生姜、甘草調中，二者最能交通上下，調和上下樞機。

案2患者叢某，女，61歲。心悸、胸悶3年。現癥：心悸，胸悶，口干，煩熱汗出，少寐，大便干。面色晦暗，舌質紫暗，苔少，脈細澀，既往30年前患病毒性心肌炎。輔助檢查：心電圖：ST-T改變。診斷：心悸，腎虛血瘀。處方：熟地黃20 g，山茱萸20 g，青皮15 g，生龍骨20 g，紫石英20 g，郁金10 g，川芎10 g，丹參15 g，葛根10 g。7付水煎服。

二診：患者心悸、胸悶明顯減輕，仍少寐。處方：上方加首烏藤15 g，5付水煎服。患者少寐，加入首烏藤養心安神。5劑后上癥明顯好轉，前方繼續服用5付。

按：于師認為患者病毒性心肌炎病史30年，久病則傷正。病毒性心肌炎初起雖多為風溫先犯肺衛，繼之熱毒逆犯于心，但久之則氣陰兩虛，瘀阻絡脈，故為本虛標實，在用藥時以熟地黃、山茱萸補腎陰不足，考慮患者病毒性心肌炎病久，加入引入厥陰之分的青皮，疏肝化滯，三藥合用，防治疏泄太過或不及導致脈律紊亂。郁金、川芎、丹參化瘀通絡。

3 討論

冠心病的心律失常的一般在50歲左右是高發期，這與腎氣的強弱有著密切的關系[10]。因為中年之后腎氣由盛轉衰，故于師在治療時尤為注意對腎氣的濡養，在用藥時更加注意對腎的調護。于師在臨證中充分考慮到老年患者多以虛證為主的特點，故在組方用藥時盡可能地少用峻補攻伐類藥物。除此之外，適量的運動與合理的飲食都有利于冠心病心律失常的治療[11]。故于師經常告訴患者除用藥物治療，還需配合飲食、運動等療法，多種相互配合才能起到滿意的療效。

[1]索樹珍，王鳳玲，隋小芳，等.老年心血管疾病的遺傳學研究現狀[J].中國老年保健醫學，2015，13(2):29-31.

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[3]韓旭，王高丹.冠心病的發病機制及與內皮素、一氧化氮相關性研究進展[J].中國醫藥導報，2014，11(11):167-169.

[4]Shimizu R，Torii H，Yasuda D，et al.Comparison of serum lipid management between elderlyand non-elderlypatients with and without coronaryheart disease(CHD)[J].Preventive medicine reports，2016（4）:192-198.

[5]周峻.探討血脂的中醫學特點及其與濕邪、痰、瘀的區別[J].中華中醫藥雜志，2014，29(8):2419-2422.

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[7]羅量.冠心病治療方法的研究進展[J].基層醫學論壇，2013，17(25):3363-3366.

[8]王俐.老年人心律失常368例臨床分析[J].重慶醫學，2007，36(3):247-248.

[9]劉子龍，康立源.試論老年冠心病的特點[J].江西中醫藥大學學報，2015，27(2):20-24.

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