老年髖部骨折中醫(yī)護(hù)理研究的現(xiàn)狀與思考※

張留巧 苗淑瑩 夏夢婷

（1 湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，湖南 長沙 410208；2 河南省中醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450000；3 中南大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院病理生理學(xué)系，湖南 長沙 410078；4 河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

髖部骨折是由骨質(zhì)疏松引起的老年最常見的骨折之一，老年女性多發(fā)，隨著我國人口老齡化速度的加快，髖部骨折發(fā)生率逐年上升。目前手術(shù)是治療髖部骨折的有效方法。但是，由于老年機(jī)體臟器生理功能減退，應(yīng)變能力衰減，修復(fù)能力低下，常伴其他疾病，全身狀況較差，術(shù)后更容易發(fā)生并發(fā)癥[1-2]。因此，采取優(yōu)質(zhì)、合理的護(hù)理干預(yù)，可以有效減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)骨折的愈合和髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。中醫(yī)具有很多有效護(hù)理手段和豐富的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，且已取得了顯著成效，現(xiàn)進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 中醫(yī)情志護(hù)理

骨折通常突然發(fā)生，患者突然活動受限，自理能力喪失，出現(xiàn)焦慮、抑郁、失望等不良情緒。此強(qiáng)烈的情感刺激會使患者體內(nèi)氣血紊亂，臟腑氣機(jī)升降失常，導(dǎo)致氣滯血瘀，筋脈失于濡養(yǎng)，不利于骨折愈合。護(hù)理人員可以采用順情解郁的方法 (如中醫(yī)五行音樂療法)來幫助患者發(fā)泄苦悶、抑郁等不良情緒，以使肝氣疏泄。同時(shí)發(fā)揮同伴效應(yīng)，列舉康復(fù)實(shí)例，增加患者信心。有研究稱，按摩患者的百會、肝俞、膽俞、合谷等穴位，加以五情相勝中的喜勝憂等方法可以幫助患者減輕疼痛、舒緩焦慮情緒。對于因疼痛或焦慮失眠的患者，可行耳穴鎮(zhèn)靜催眠法以提升其睡眠質(zhì)量。李瓊仲等[3]將100例老年髖部骨折患者隨機(jī)分為對照組和干預(yù)組。對照組50例采取常規(guī)護(hù)理，干預(yù)組50例采用中醫(yī)情志干預(yù)，包括交心談心法；滿足法 (順情從欲)；開導(dǎo)法；健康教育；避免刺激；情志相勝療法。結(jié)果顯示干預(yù)組調(diào)查用焦慮自評量表 (SAS)及調(diào)查用抑郁自評量表 (SDS)評分顯著降低，患者焦慮、抑郁等心理障礙得以有效緩解，同時(shí)患者生活質(zhì)量、治療依從性及對護(hù)理的滿意度均顯著提高。姜華奮[4]采用呼吸調(diào)節(jié)法、話語支持和松弛訓(xùn)練等情志護(hù)理后，患者康復(fù)積極性評分顯著增高，焦慮評分顯著降低。術(shù)后并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間顯著減少，值得臨床推廣。吳丹[5]根據(jù)中醫(yī)骨折三期理論，對髖部骨折患者進(jìn)行辨證施護(hù)，結(jié)果顯示應(yīng)用中醫(yī)骨折三期理論做中醫(yī)情志干預(yù)，可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，增進(jìn)骨折愈合，有利于髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。楊金菊[6]認(rèn)為應(yīng)針對患者不同階段存在的主要心理障礙，結(jié)合患者文化程度、語言接受能力采用最適宜的方法進(jìn)行心理護(hù)理，結(jié)果表明患者焦慮情緒明顯改善。髖部骨折患者的康復(fù)在很大程度上取決于患者本身，而患者能否恢復(fù)，能有多大程度恢復(fù)，很大程度上取決于患者的信心。因此我們圍繞患者所作的一切情志干預(yù)都是為了激發(fā)患者信心，使患者化被動為主動，積極參與治療和護(hù)理。

2 辨證施膳

唐容川《血證論》、錢秀昌《傷科補(bǔ)要》均以“損傷之癥，專從血論”為辨證論治的基礎(chǔ)，根據(jù)損傷的發(fā)展分為初 (傷后1～2周) 、中 (傷后3～6周) 、后 (傷后7周以后)三期，并按三期分別給予活血化瘀、生新續(xù)損、堅(jiān)骨壯筋治療，堅(jiān)持臨床必須結(jié)合患者個(gè)體情況的中醫(yī)辨證整體觀念進(jìn)行護(hù)理。

根據(jù)骨折三期辨證施膳，患者在不同時(shí)期的飲食護(hù)理也存在差異。①初期飲食宜“破”法，由于受傷部位氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)不通，以活血化瘀為主。中醫(yī)認(rèn)為，“瘀不去則骨不能生”“瘀去新骨生”。可見，消腫散瘀為骨折愈合之首要。飲食以清淡為主，如蔬菜、水果、豆制品、蛋類、魚湯、瘦肉等，忌酸辣、燥熱、油膩，如肥雞、骨頭湯、燉水魚等，否則瘀血積滯，延緩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。②中期飲食宜“和”法，此期瘀血未盡，骨痂初生，以和營止痛、祛瘀生新、接骨續(xù)筋為主。適宜食用豐富維生素、鈣及蛋白質(zhì)的食物，如骨頭湯、田七煲雞、銀耳瘦肉湯、白鴿湯、動物肝臟等清補(bǔ)之品。③后期飲食宜“補(bǔ)”法，以補(bǔ)益肝腎、氣血食療為主。可用蝦皮、豆制品、動物肝腎臟、排骨湯等調(diào)肝腎、補(bǔ)氣血之品。

3 疼痛護(hù)理

髖部骨折術(shù)后，患者會伴隨不同程度的疼痛，如果疼痛未得以有效緩解，會嚴(yán)重影響患者睡眠和手術(shù)切口的愈合，功能訓(xùn)練受到約束，康復(fù)時(shí)間延長，并發(fā)癥發(fā)生率隨之增加，給患者增添額外的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。所以及時(shí)對老年髖部骨折患者實(shí)施疼痛干預(yù)，意義十分重大。李芬等[7]在常規(guī)的物理止痛法、藥物止痛法的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)特色的耳穴壓豆法對試驗(yàn)組43例病患進(jìn)行疼痛護(hù)理。取穴：耳廓的神門、交感穴、皮質(zhì)下。結(jié)果試驗(yàn)組疼痛VAS評分、平均住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率顯著降低，髖關(guān)節(jié)功能Harris評分明顯增高，能有效緩解疼痛，加快髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。李昂等[8]表示，鎮(zhèn)痛給藥要采用按需給藥及按時(shí)給藥相結(jié)合的方式，若疼痛評分≥4分，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予疼痛治療，將疼痛評分控制在＜4分。由于老年患者的疼痛耐受性較差，要在入院后及早采取鎮(zhèn)痛措施，將疼痛評分控制在較輕的范圍內(nèi)，以減少疼痛給老年人帶來的身體和心理上的傷害。此外其支持的多模式鎮(zhèn)痛及疼痛管理個(gè)體化原則，可以降低單一鎮(zhèn)痛藥物的劑量和副作用，并且制定個(gè)體化的診療和護(hù)理措施，值得臨床推廣。在評價(jià)病患的疼痛程度時(shí)，VAS評分操作簡單方便，易宣教，缺點(diǎn)是分度不精確，而且忽略了諸如疼痛類型、身體姿勢變動時(shí)疼痛感的變化等重要方面。

4 康復(fù)期護(hù)理

骨折患者長期臥床，易致關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮而不利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，故應(yīng)指導(dǎo)患者開展功能鍛煉。從中醫(yī)角度來講，活動后氣血流暢，筋骨得以溫煦和濡養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練宜循序漸進(jìn)[9]。術(shù)后1d即開始做踝關(guān)節(jié)、足趾關(guān)節(jié)及股四頭肌的等長收縮訓(xùn)練。術(shù)后2～3 d使用CPM機(jī)訓(xùn)練，行髖膝關(guān)節(jié)屈伸練習(xí)、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收外旋伸展訓(xùn)練。術(shù)后3～7 d作離床和床邊站立訓(xùn)練，根據(jù)患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況逐漸增加訓(xùn)練強(qiáng)度。術(shù)后2～3周協(xié)助患者拄拐離床活動，以患者不感疲勞為宜。注意做到三不：不負(fù)重、不做盤腿動作、不坐矮凳子。術(shù)后6～8周X線檢查骨痂生長情況，行患肢逐漸負(fù)重鍛煉，半蹲起立練習(xí)。3個(gè)月骨折愈合后去拐，并從事日常家務(wù)勞動或適當(dāng)?shù)幕顒印Ｑ芯匡@示，家庭康復(fù)對患者的恢復(fù)療效更顯著。Ceder[10]表示，家庭康復(fù)比康復(fù)中心更能提高老年髖部骨折患者的主動性和積極性，從而更有利于髖部功能的恢復(fù)。Finkelstein[11]研究表明，由康復(fù)醫(yī)師通過多媒體遠(yuǎn)程指導(dǎo)10例老年髖部骨折患者進(jìn)行家庭功能訓(xùn)練，30 d后患者的健康狀態(tài)、軀體功能、下肢功能、自我功效、社會功能均有所提高。但因樣本量較少，推廣有所限制。建議積極推廣以家庭為主要場所的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，使其成為促進(jìn)老年髖部骨折患者術(shù)后身心功能恢復(fù)的重要途徑。

5 并發(fā)癥護(hù)理

5.1 壓瘡護(hù)理 壓瘡，中醫(yī)又稱席瘡，其發(fā)生在內(nèi)由于氣血虧虛；在外由于久著席褥而使受壓部位氣血失于流暢，導(dǎo)致局部皮膚失養(yǎng)而壞死肉腐，形成瘡瘍。中醫(yī)護(hù)理對壓瘡的防護(hù)工作也逐漸凸顯優(yōu)勢。葉志英等[12]為老年骨折患者實(shí)施中醫(yī)壓瘡預(yù)防護(hù)理措施：循環(huán)拍打法、末梢循環(huán)疏通法＋摩腹法、按摩足陽明胃經(jīng)重點(diǎn)穴位。患者著褥點(diǎn)局部皮膚循環(huán)良好，無壓瘡發(fā)生，胃腸道功能明顯改善，便秘好轉(zhuǎn)。王麗娟等[13]對骨折患者按照中醫(yī)辨證分型進(jìn)行護(hù)理。陰寒型給予陽合湯每日清洗外敷，濕熱型給予四妙勇安湯每日清洗外敷，血瘀型給予血府逐瘀湯每日口服，輔以黃金散濕敷和中醫(yī)推拿手法按摩，患者的壓瘡危險(xiǎn)度顯著降低，生活質(zhì)量顯著提升。楊春華等[14]認(rèn)為，根據(jù)壓瘡臨床分期特點(diǎn)和分型，采用有針對性的中醫(yī)預(yù)防和護(hù)理，可以更好地預(yù)防和治療壓瘡發(fā)生，改善患者的生活質(zhì)量。

5.2 便秘護(hù)理 中醫(yī)認(rèn)為骨斷筋傷，氣滯血瘀，肝失疏泄，濁氣積聚，腑氣不通，引發(fā)腹脹便秘。骨折患者便秘發(fā)生率高達(dá)80%以上，傷后1～5 d最易發(fā)生，老年患者尤甚，用力排便甚至容易誘發(fā)中風(fēng)和心肌梗死。黃淑花等[15]在患者入院當(dāng)天即采用晨起空腹飲用蜂蜜水或鹽開水；支溝穴及腹部穴位按摩；每天練習(xí)排便動作；練習(xí)腹式呼吸運(yùn)動等治療髖骨骨折后便秘。結(jié)果顯示不僅可以妥善解決患者生理需求，預(yù)防便秘，而且能降低因用力排便誘發(fā)中風(fēng)和心肌梗死的危險(xiǎn)性。沙淑艷等[16]運(yùn)用腹針引氣歸元法:取穴中脘、下脘、氣海、關(guān)元、滑肉門、外陵、大橫穴，配合艾灸中脘、氣海、足三里及腹部按摩:氣虛者逆時(shí)針繞肚臍揉腹，血虛者順時(shí)針繞肚臍揉腹。研究結(jié)果顯示，觀察組患者的便秘護(hù)理療效顯著優(yōu)于對照組。同時(shí)因?yàn)樾Ч€(wěn)定，無副作用，被患者普遍接受。王芬珍[17]對53例髖部骨折患者應(yīng)用柴胡承氣湯不保留灌腸，也取得了較好的治療效果。馬翠芹等[18]在生大黃灌腸的基礎(chǔ)上結(jié)合護(hù)理干預(yù)，有效降低了老年髖部骨折患者便秘的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。何婉芳等[19]將髖部骨折術(shù)后便秘患者設(shè)置觀察組和對照組各60例。對照組給予傳統(tǒng)開塞露納肛，觀察組在傳統(tǒng)治療的基礎(chǔ)上采用中藥封包熥絡(luò)療法外敷腹部。封包方藥：以濟(jì)川煎加減（太子參30 g，肉蓯蓉18 g，白術(shù)24 g，當(dāng)歸12 g，牛膝12 g，郁李仁12 g，火麻仁15 g，生大黃15 g，杏仁12 g，萊菔子12 g，厚樸6 g，枳殼12 g，升麻9 g），結(jié)果顯示2組患者便秘發(fā)生率和首次排氣排便時(shí)間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），中藥封包熥絡(luò)療法對髖部骨折術(shù)后便秘有極好的預(yù)防意義。

5.3 下肢深靜脈血栓形成護(hù)理 骨折患者術(shù)后氣血虧虛，氣虛不能行血，血脈痹阻。王清任在《醫(yī)林改錯(cuò)》中指出“氣虛血必瘀”，故氣虛血瘀、瘀阻脈絡(luò)為本病病機(jī)，治療當(dāng)以益氣養(yǎng)血、活血通絡(luò)為法。下肢深靜脈血栓是術(shù)后常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率達(dá)35%～68%，其中1%～2%會出現(xiàn)致命性肺栓塞[20-21]。目前藥物預(yù)防主要是低分子肝素，但其存在較大的術(shù)前或術(shù)后及某些內(nèi)科疾病血液流變學(xué)改變[22]。因此，結(jié)合中醫(yī)藥來預(yù)防和治療下肢深靜脈血栓成為目前的研究熱點(diǎn)。曹永菊等[23]為11例髖部骨折并發(fā)下肢深靜脈血栓的患者在患肢抬高、抗凝藥物常規(guī)治療、功能鍛煉基礎(chǔ)上，給予中醫(yī)骨傷護(hù)理干預(yù)，包括：骨傷推拿；中藥熏蒸；穴位敷貼。結(jié)果9例患者血栓再通，效果顯著。同樣，鄧物鮮[24]采用單純皮下注射低分子肝素鈣和活血化瘀中藥配合推拿“散法”分別來治療髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，后者可以有效預(yù)防和減少下肢深靜脈血栓形成。然而目前國內(nèi)外對于推拿在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)作用的系統(tǒng)研究資料尚且缺乏，機(jī)理不明，有待深究。

6 結(jié)語

目前髖骨骨折中醫(yī)護(hù)理仍存在一些不足： (1)缺乏多中心大樣本隨機(jī)對照臨床護(hù)理研究，病例數(shù)少且部分研究缺乏對照組，傾向于回顧性研究，而前瞻性研究相對較少，中醫(yī)護(hù)理方面也沒有形成系統(tǒng)的護(hù)理方案；今后的臨床護(hù)理研究應(yīng)當(dāng)按照嚴(yán)格的科研設(shè)計(jì)，遵守隨機(jī)、對照、盲法、多中心原則，制定出行之有效的中醫(yī)護(hù)理方案。（2）現(xiàn)有中醫(yī)護(hù)理報(bào)道多數(shù)以經(jīng)驗(yàn)交流總結(jié)和療效觀察為主，缺乏基礎(chǔ)研究。（3）髖部骨折的中醫(yī)護(hù)理同類型研究重復(fù)較多，缺乏橫向?qū)Ρ龋S訪時(shí)間過短，給后續(xù)研究帶來困難。（4）目前大部分中醫(yī)護(hù)理研究不夠細(xì)致，未將股骨頸骨折及股骨轉(zhuǎn)子間骨折分開，這不利于更好的預(yù)后。今后的研究應(yīng)注重分類研究，將更有利于經(jīng)驗(yàn)總結(jié)和推廣。（5）我國目前各醫(yī)院床位極其緊張，康復(fù)護(hù)理干預(yù)場所局限于醫(yī)院的康復(fù)中心和護(hù)理院，患者的康復(fù)治療需求遠(yuǎn)不能滿足，建議積極推廣以家庭為主要場所的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，節(jié)省醫(yī)院空間，更有利于患者身心恢復(fù)。（6）中醫(yī)辨證護(hù)理研究較少，有必要進(jìn)行更深入的研究，以指導(dǎo)臨床護(hù)理工作，比如按照骨折三期理論進(jìn)行情志、飲食、功能鍛煉護(hù)理，壓瘡可以按照壓瘡臨床分期特點(diǎn)和分型實(shí)施準(zhǔn)確的護(hù)理干預(yù)等，有助于實(shí)施針對性的護(hù)理措施，提高患者康復(fù)效率和生活質(zhì)量。但是目前各國壓瘡的定義和分期標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，缺乏橫向?qū)Ρ龋y以客觀評價(jià)其準(zhǔn)確性，增加了國際間壓瘡護(hù)理研究和交流的難度。（7）有效溝通是對患者進(jìn)行情志護(hù)理的關(guān)鍵措施。傳統(tǒng)護(hù)理方式中護(hù)士與患者溝通時(shí)目的性較強(qiáng)，通常為一問一答的形式，這種方式使護(hù)士獲得信息不全面，溝通效果不理想。護(hù)士在與患者溝通時(shí)應(yīng)注意尊重患者，在用詞方面注意準(zhǔn)確性和科學(xué)性，適當(dāng)采用一些非語言性溝通方式來拉近醫(yī)患之間的心理距離，不僅可以幫助患者減輕心理壓力，樂觀地面對病情，還為護(hù)理工人員提供了有效、可行的護(hù)理模式。（8）目前部分研究對病患疼痛程度的評估只是采用了最簡單常用的視覺模擬評分法（VAS）來評估疼痛程度，缺點(diǎn)是分度不精確，而且忽略了諸如疼痛類型、身體姿勢變動時(shí)疼痛感的變化等重要方面；此外，許多病患對于疼痛量表的最高程度是什么樣的感覺，并沒有具體概念，導(dǎo)致無法對自己的疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確定位，故應(yīng)結(jié)合其他評估方法多方位多維度的評估疼痛，有助于護(hù)理人員更準(zhǔn)確的實(shí)施疼痛護(hù)理。

針對目前髖部骨折中醫(yī)護(hù)理研究中存在的不足，還要探尋更加縝密嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲性O(shè)計(jì)方案，進(jìn)行更加深入的辨證研究，以期更好地服務(wù)廣大老年髖部骨折患者。髖部骨折患者發(fā)病率高，易導(dǎo)致壓瘡、下肢靜脈血栓等嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡。因此，對患者采取優(yōu)質(zhì)、科學(xué)、合理的護(hù)理干預(yù)尤其重要，不僅要給予細(xì)致入微的照顧，還要從情志心理、辨證施膳、功能鍛煉、預(yù)防并發(fā)癥等各個(gè)方面進(jìn)行調(diào)護(hù)，充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理的特色優(yōu)勢，有效提高手術(shù)療效，改善預(yù)后，促進(jìn)患者身心早日康復(fù)。