傅金英教授中醫藥治療宮內組織殘留經驗介紹

郭 淼 傅金英 張艷垚

（1 河南中醫藥大學第二臨床醫學院研究生2017級，河南 鄭州 450000；2 河南省中醫院婦產科，河南 鄭州 450000）

傅金英教授，主任醫師，中醫學博士，河南中醫藥大學中醫婦科學碩士生、博士生導師，是河南中醫藥大學婦科學科帶頭人，從事婦科臨床、教學工作二十余年，積累了豐富的臨床經驗，具有深厚的學術造詣。筆者有幸跟師學習，聆聽教誨，現將導師靈活運用中醫藥治療宮內組織殘留經驗介紹如下，供同道參考學習。

1 病因病機

宮內組織殘留多由藥流不全、人流不全、產后胎盤胎膜殘留引起[1]，臨床上西醫多采用清宮治療，然而部分患者因抵觸手術或手術效果不佳，造成宮內組織物長時間殘留，引起陰道反復出血、腹痛、發熱等不適，遠期可導致宮腔粘連、月經不調、不孕等并發癥。中醫學古籍中未見有宮內組織殘留的病名記載，但在“產后惡露不絕”“胎墮不全”“癥瘕”等病癥中有類似癥狀的描述。傅金英教授在多年的臨床工作中，充分認知到明·薛立齋所言的“小產重于大產，蓋大產如粟熟自脫；小產如生采，破其皮殼，傷其根蒂也”，認為妊娠期氣血充盛，下注沖任胞宮養胎[2]，此時若強行墮胎，則生采其根蒂，正如朽木易折、青枝難斷，必對胞宮造成損傷，導致殘留；殘留物停滯胞宮，影響胞宮閉合復舊及新血歸經，可致陰道淋漓出血；久則致瘀，瘀則不通，不通則痛，故可致小腹疼痛；瘀久亦可化熱，故可兼見發熱。無論藥流、人流或生產過程中，均耗氣傷血，氣虛易滯，運血無力，加重血瘀，瘀血不去，新血不歸經，漸致崩漏，氣隨血泄，氣虛亦甚；加之瘀血阻于胞宮，胞宮收縮乏力，亦不能促進殘留組織外排，如此形成惡性循環。

2 治則治法

2.1 基本治則 傅金英教授認為，產后有“多虛多瘀”的生理特點，故需大補氣血，以助胞宮收縮，促進殘留物排出；又因宮腔組織殘留乃有形之癥瘕實邪，故需活血化瘀、破血消癥促其消散吸收。本病的治療原則為“益氣養血、活血化瘀”，強調隨癥加減變化。

2.2 治療方法 傅金英教授以經驗方治療宮內組織殘留，臨床效果頗佳。基礎藥物為：黃芪、黨參、白術、茯苓、當歸、川芎、赤芍、三棱、莪術、天花粉、紫草、姜黃、益母草、炮姜。黃芪、黨參、白術、茯苓取四君子湯之意，益氣健脾、大補元氣，重在重用黃芪（基礎量60 g，多可達120 g），一者大劑峻補中氣、復元扶正，防諸破血行氣藥耗氣傷血，二者益氣以助生血、氣血雙補，三者其性升發，溫養脾胃而生肌，補益元氣而托瘡，可助殘留于子宮肌層之組織向宮腔內脫長。當歸、川芎、赤芍取四物湯之意，補血活血，合四君子湯化方益氣養血、鼓舞正氣，與諸破血化瘀、消癥殺胚藥物配伍，使活血而無耗血之慮，并使全方攻破兼施，補而不滯，破而無損，瘀血去，新血生。方中重用三棱、莪術，二者為化瘀要藥，既善破血，又善調氣，能使一身氣血暢通，瘀滯盡去[3]。正如張錫純謂：“二者相近和平，而以治女子瘀血，雖堅如鐵石亦能徐徐消除。”益母草活血化瘀、祛瘀通經。炮姜辛熱、色黑入營、善走血分，助化瘀生新。宮內組織殘留多伴有胚胎部分活性，臨床表現為血清β-HCG持續不降，或彩超提示存在血流信號等，故經驗性應用天花粉、紫草、姜黃消癥殺胚、清熱涼血。現代藥理學研究，三者均有一定的抗生育、終止妊娠功效[4]，且姜黃破血行氣、通絡止痛，紫草，直入血分、涼血活血，天花粉60 g，甘寒滋潤，量大力專，重用又可制約黃芪之溫燥，使得全方藥性較為平和，無寒熱偏頗之虞。

傅金英教授強調在臨證中，注意藥物的靈活加減應用。血壓偏高者，酌情黃芪減量至30～50 g；大便稀溏者，改生白術為炒白術，加入干姜等健脾燥濕、溫中散寒；大便干結者，加入肉蓯蓉、火麻仁等潤腸通便；心煩口渴者，加入梔子、蘆根、麥冬等清熱生津；腹痛者，加入延胡索、木香等行氣止痛；腰部酸痛者，加入鹽杜仲、補骨脂等補肝腎、強筋骨；身痛麻木者，加羌活、防風、秦艽等祛風通絡。

傅金英教授指出，西醫的各種輔助檢查應貫穿于中醫藥治療全程之中，既作為治療效果的評定指標，又為下一步治療提供依據。即每周復查彩超監測殘留物大小情況，復查血清β-HCG值監測滋養細胞活性，排除妊娠滋養細胞疾病等。治療期間需特別注意的是：宮內組織殘留存在陰道大量出血的可能性，故服藥期間，若陰道急劇大量出血，需急診入院，必要時進行介入下清宮、甚至切除子宮等緊急處理，切勿貽誤病情。

3 醫案

王某，女，19歲，孕1產0。2018年1月4日首診。主訴:引產后陰道淋漓出血24天。病史：2017年12月11日，患者孕6月余行引產術，清宮后陰道淋漓出血，12月17日復查彩超考慮胎盤殘留，大夫建議切除子宮。患者拒絕手術，后經人介紹，求治于我門診。入院癥見：陰道淋漓出血24天，量少，無腹痛，無腰酸下墜感，納食一般，眠可，二便調。舌淡紅，苔白膩，脈沉濡。1月2日外院彩超示:子宮左側壁稍高回聲 (考慮胎盤植入)，血β-HCG：47.1 MIU/mL↑，診斷為宮內組織殘留（胎盤植入），辨證為氣虛血瘀。

首診處方：黃芪60 g，黨參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，當歸15 g，川芎12 g，赤芍12 g，天花粉60 g，姜黃20 g，紫草30 g，莪術20 g，三棱20 g，益母草30 g，炮姜12 g，厚樸12 g，枳殼12 g，木香10 g，雞內金15 g，焦三仙各15 g。7劑水煎服，早晚分服。

按：宮腔組織殘留乃有形之癥瘕實邪，非破血逐瘀難消，此病治療重在基礎方藥多量大，攻峻補猛，使得祛邪不傷正，藥效較速。加之理氣藥加強活血化瘀之效，焦三仙、雞內金健脾胃，助中焦運化，亦利于藥物吸收，增強藥效。

2018年1月11日二診：陰道少量深褐色分泌物，無腹痛等其他不適，納眠可，二便調。舌淡紅，苔膩，脈沉。復查彩超示:宮底肌層內稍高回聲 (44 mm×27 mm，考慮胎盤植入)，血β-HCG：25.46 MIU/mL↑。

二診處方：守1月4日方，改黃芪80 g，加蜈蚣2條。14劑水煎服，早晚分服。

按：出血減少與大補元氣、益氣攝血有關，深褐色分泌物乃惡血外排。蜈蚣力猛性燥，善走竄通達，《本草便讀》謂：其性走而有毒，散腫行瘀； 《增廣和劑局方藥性總論》謂其可墮胎，去惡血，故加入蜈蚣通經化瘀。

2018年1月25日三診：訴5天前、3天前均有腹痛后陰道排出血塊，現陰道少量出血，無腹痛等其他不適，納眠可，二便調。舌淡紅，苔厚膩，脈沉。彩超示:宮腔內可探及55 mm×33 mm的混合團塊兒回聲，周界清，周邊可見厚約8 mm的液性暗區。血β-HCG：15.9 MIU/mL↑

三診處方：守1月11日方，加佩蘭12 g。7劑水煎服，早晚分服；大青鹽500 g，吳茱萸500 g，炒熱外敷小腹部，日1～2次。并告知患者有陰道繼續排出血塊兒、肉樣組織可能，囑注意觀察陰道出血情況。

按：腹痛后排出血塊，乃子宮收縮、殘留物外排之故；彩超示宮腔內混合團塊兒，此為肌層殘留之胎盤組織由內脫出于肌層之勢，是疾病向愈征象，故可續服原方，因患者舌苔厚膩，加入佩蘭芳香化濕醒脾。吳茱萸辛苦香燥，配伍大青鹽炒熱外敷小腹部，取溫中行氣止痛之意。

2018年1月29日四診：自訴夜間腹痛后陰道排出塊狀肉樣組織，現陰道出血，同平素月經量，無腹痛等其他不適，納眠可，二便調。舌紅，苔膩，脈濡。彩超示:宮腔內可探及24 mm×17 mm的混合團塊兒回聲。

四診處方：黃芪100 g，黨參20 g，炒白術15 g，茯苓15 g，當歸15 g，川芎12 g，赤芍12 g，莪術20 g，益母草30 g，厚樸12 g，木香10 g，雞內金15 g，焦三仙各15 g，肉桂6 g，炮姜12 g，枸杞子12 g。10劑水煎服，早晚分服。囑余藥服完后，續服此方，并嚴密監測陰道出血情況。

按：陰道排出塊狀肉樣組織即為肌層內脫于宮腔之胎盤組織，彩超示肌層高回聲消失，宮腔內殘留物明顯縮小，故破血逐瘀藥物可減量；血β-HCG持續下降，且處于較低水平，殺胚藥物可減量；宜繼續益氣養血，活血化瘀，扶正促進機體修復。

2018年2月12日五診：陰道少量出血，夾雜血塊3～4天止，近十日無陰道出血，納眠可，二便調。血β-HCG：6.7 MIU/mL↑。

五診處方：守1月29日方，改黃芪60 g，減莪術，加淫羊藿30 g，巴戟天15 g。14劑水煎服，早晚分服。

按：服藥期間宮內殘留組織逐漸排出，瘀血得去，新血歸經，故陰道出血止。現患者引產后2月余，月經未至，加入淫羊藿、巴戟天等補腎助陽之品，促使重陽轉陰，月經來潮。

2018年3月12日六診：末次月經：2018年3月7日，經期5天，量色質可，無其他不適，納眠可，二便調。彩超示：宮腔少量積液。

4 結語

導師傅金英教授以“益氣養血，活血化瘀”為原則，運用中醫藥治療宮內組織殘留，臨床效果良好。可避免過度清宮、甚至切除子宮等西醫治療對子宮的損傷，提高生活質量，值得臨床推廣。