陳樹泉柴胡桂枝干姜湯治療下肢水腫經驗

王麗霞 陳樹泉

（1 山東中醫藥大學碩士研究生2016級，山東 濟南 250014；2 萊蕪市中醫醫院腫瘤科，山東 萊蕪 271100）

陳樹泉是萊蕪市中醫醫院副院長，國務院特殊津貼專家，山東省名中醫藥專家，山東中醫藥大學碩士研究生指導老師。長于內科雜病及惡性腫瘤的中醫、中西醫結合治療，工于腫瘤綜合治療方案設計，在中晚期肝癌、肺癌、結腸癌、胃癌的治療上積累了豐富的臨床經驗。

柴胡桂枝干姜湯是《傷寒論》中歷代醫家爭議較多的一個名方，關于該方病機的討論至今仍仁者見仁，智者見智。陳樹泉導師研讀《傷寒論》多年，善用古典經方治療內科雜病，尤其是對柴胡桂枝干姜湯研究有其獨到之處。陳師認為柴胡桂枝干姜湯歸屬為少陽病范疇更符合仲景原意，臨證時只要病機把握準確，許多疑難頑疾，皆可取得佳效。本證臨床辨證關鍵是邪犯少陽，樞機不利所致的“寒熱錯雜”證，特別是“上熱下寒”證，對于因少陽樞機不利，三焦決瀆失職所致水腫類疾病，柴胡桂枝干姜湯亦是有效良方。以此為切入點，開創性地用柴胡桂枝干姜湯治療難治性下肢水腫，取得了理想的療效。

1 關于對柴胡桂枝干姜湯病機的認識

關于對柴胡桂枝干姜湯病機的認識，爭論頗多，現主要有四種觀點：（1）少陽病兼水飲內停說[1]。傷寒下后，邪入少陽，樞機不利，因手足少陽經常相互影響，足少陽樞機不利疏泄失常，手少陽三焦因之雍滯，決瀆失職，水飲內結，持此觀點的當代注家居多，如現行教材2版、5版《傷寒論講義》。（2）少陽病兼津傷說[2]。汗后復下，津液已損，更因邪入少陽，膽火內郁，熱耗津液，致亡津而內燥。持此觀點醫家如汪苓友：“小便不利者，因下后下焦津液不足也”；郝萬山在談及此證時解釋本病為傷寒汗不得法，又下之過早，汗下兩傷，津液受損，脾氣被傷，邪傳少陽。（3）邪陷少陽，膽火內郁兼太陰虛寒，即劉渡舟所說的“膽熱脾寒”說[3]。（4）歸厥陰之說[4]。胡希恕認為柴胡桂枝干姜湯方證由小柴胡湯方證發展而來，因津液傷重，由小柴胡湯方證“陰證機轉”而來，正是說明大家先認識到了“半表半里”的“陽證”，后認識到“半表半里”的“陰證”，即厥陰病。

2 陳師對柴胡桂枝干姜湯證新解

2.1 病機之新解 陳師認為歷代醫家關于少陽兼水飲停滯、少陽兼津傷論等說法都從不同角度、不同側面抓住了柴胡桂枝干姜湯方證的部分病機，且都不能涵蓋柴胡桂枝干姜湯證的本質所在，如果仔細體會《傷寒論》第147條文，津液不足是存在的，但是尚未到津虧內燥、化源不足的程度，因此條文中“渴而不嘔”隱含了“該嘔而未嘔，并見渴”之意，故陳師認為此處的渴及小便不利是樞機不利、三焦氣化失職所致。陳師以為劉渡舟用“膽熱脾寒”來提領柴胡桂枝干姜湯之病機，只能算作臨床使用證之一，而不可作柴胡桂枝干姜湯之病機。

陳師認為陳慎吾先生提出的柴胡桂枝干姜湯“少陽證有陰證機轉”的論點甚為恰當，其治療小柴胡湯證而有脾陽虛、心陽虛，陽虛不能化氣，水濕內停之飲證取得效驗；但陳師認為無論“陰證機轉”如何，其前提是有少陽證。張路玉指出：“小柴胡湯本陰陽二經之方，可隨證之進退，加桂枝、干姜則進而從陽，若加瓜蔞、石膏則進而從陰?！标悗熯€認為從方藥組成來看，柴胡桂枝干姜湯屬半表半里的上熱下寒證，從六經提綱來看，該方歸屬于少陽病范疇比較符合仲景原意。

2.2 牡蠣作用之新解 關于柴胡桂枝干姜湯中牡蠣的作用，可以先從討論張仲景在《傷寒雜病論》中柴胡類方開始?！秱s病論》中柴胡類方有6個：小柴胡湯、大柴胡湯、柴胡桂枝湯，柴胡加芒消湯、柴胡桂枝干姜湯、柴胡加龍骨牡蠣湯。其中小柴胡湯的經典方證為“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”；柴胡桂枝湯的經典方證為“發熱微惡寒，支節煩疼，微嘔，心下支結”；大柴胡湯的經典方證為“嘔不止，心下急，郁郁微煩”；柴胡加芒硝湯的經典方證為“胸脅滿而嘔，日晡晡所發潮熱，已而微利”，病機為少陽不和兼有陽明實熱；柴胡桂枝干姜湯經典方證為“胸脅滿微結，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者”；柴胡加龍骨牡蠣經典方證為“胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側”。仔細研讀這幾條經文，非常明顯的一個特點就是這幾個方都有明顯的精神情志癥狀存在，盡管柴胡加芒硝湯中沒有明顯的精神情志癥狀描述，但我們通過其病機可以推斷出患者可以存在心煩等表現。翻閱歷代文獻，關于牡蠣，宋·唐慎微《證類本草》云：“出南海水中……止盜汗，去煩熱，治傷熱疾，能補養安神，治孩子驚癇?！薄渡褶r本草經》記載，“牡蠣味咸平，主傷寒寒熱，溫瘧灑灑，驚恚怒氣。”其中“煩熱、驚癇”“驚恚怒氣”正是用于治療情志和精神疾病的明證。如前文所述，仲景柴胡類方大多有情志和精神疾病的表現，前5個柴胡類方雖治療情志和精神疾病，但如果其癥狀進一步加重，就可選用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。因此該方中的牡蠣，比起散結、逐飲等作用，陳師認為更加偏重于收斂心神。著名經方家黃煌[5]在其《中醫十大類方》柴胡類方柴胡桂枝干姜湯條目中也說道：“因心煩而用牡蠣。”

正是基于以上認識，陳師運用該方治療常法罔效的水腫患者常收到意外之功。現用以下兩個病案舉例說明。

3 醫案舉隅

案1患者胥某某，女，77歲，山東省萊蕪市人，2015年7月初診。患者因腰部疼痛進行性加重，2015年3月于某人民醫院就診，行骨掃描示：全身骨多發放射性濃聚及缺損，符合骨轉移。2015年4月于我院就診，行骨髓穿刺診斷為多發性骨髓瘤；給予激素及表柔比星、長春新堿化療5周期，后因貧血、小便困難、少尿、雙下肢水腫等并發癥中止化療。來診時見患者雙下肢水腫（Ⅲ度），自述小便困難，每天尿量為600～700 mL，應用螺內酯等利尿劑水腫仍未減輕，前醫曾給予豬苓湯以利水育陰，服用10劑罔效，遂邀余會診。癥見雙下肢水腫，納差，尿少，胸脅滿悶欲死，心煩不寐，口干不欲飲，舌質紅，無苔，脈沉。詳問病史，其女言患者既往患有干燥綜合征病史15年，自患多發性骨髓瘤以來一直臥病在床。查體：患者臥床，精神較差，未觸及瘰疬癭核，上肢皮膚干燥，無光澤，下肢水腫，按之凹陷不起。初診辨證為陰津不足，水液內停，前醫處方以豬苓湯似乎對癥，然效果并不明顯！患者上有口干舌燥，舌質紅，無苔，上肢皮膚干燥等“上熱”之表現；下有小便不利，雙下肢水腫等“下寒”之體征，辨證考慮為寒熱錯雜、上熱下寒證，應為柴胡桂枝干姜湯證。處方如下：柴胡12 g，黃芩9 g，干姜6 g，桂枝12 g，瓜蔞根30 g，牡蠣30 g，茯苓20 g，炙甘草10 g。

囑患者家屬以上藥加水1500 mL，煮取750 mL，去渣再煎350 mL，先溫服150 mL，后200 mL再分2次服用，每日1劑。5劑后患者之女欣然來告，言服藥后小便量逐日漸增，下肢水腫也漸漸消退。故認為方藥對癥，繼服7劑，守方其繼服用12劑來人述：患者口干減輕，小便已漸正常，水腫亦消退?？紤]患者身患多發性骨髓瘤（晚期），合并干燥綜合征，兩病皆是現代醫學治療的難題，而中藥辨證卻取得了理想療效，為鞏固效果，同時加用紅豆杉皮以加強解毒抗癌的作用，后繼用60余劑，患者竟可自行下床活動。

案2患者張某某，男，65歲，山東省某學院干部，患者述5年前因肺腫瘤在省立醫院行手術治療，術后即出現雙下肢水腫，伴有咳嗽，每遇立秋即咳嗽加重，立春則自行緩解，曾服用各種中西醫藥物治療，效果不理想。患者于2015年10月8日來診，診時見患者雙側脛骨內側到腳踝部腫脹，按之有凹陷，咳嗽，伴有少許白色黏稠痰，心情煩躁，愛發脾氣，小便清長，夜尿多，無腰膝酸軟、乏力等癥狀，舌淡紅，苔薄黃，脈弦?；颊咧靼Y為下肢腫脹，咳嗽。詳辨其證，咳白色黏稠痰，煩躁，舌質紅，苔薄黃，可看出有“上熱”之候；下肢水腫，立秋病發，立春緩解，可看出又兼有“寒證”之象，治療宜從“寒”“熱”兩端入手，故仿柴胡桂枝干姜湯之意，處方如下：柴胡12 g，黃芩9 g，干姜6 g，桂枝12 g，天花粉15 g，牡蠣30 g，茯苓20 g，生姜10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。7劑，上方為顆粒劑，每劑分早晚2次服用。

10月15日二診：服藥后咳嗽好轉，下肢腫脹亦好轉，舌脈同前。守方繼服15劑。以上方連續治療2月后，諸癥基本消失。2017年10月初，電話隨訪患者，患者自服中藥治療后，立秋亦未出現咳嗽、水腫等癥狀。隨訪至2018年5月，患者已連續3年未再發作。

按：關于水腫，總體來說是人體水液代謝輸布異常，水液積聚所致，其治療方法有溫陽化水、行氣利水、淡滲利濕等方法，張仲景在 《金匱要略》中說道：“病痰飲者當以溫藥和之”，由此可見治療痰飲疾病，重點在于用 “溫藥和之”。 “諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒”；飲為陰邪，得溫則行，得寒則凝；我們在選用藥物時，要注意選用一些溫肺、溫脾、溫腎的方藥溫補陽氣以治本；同時選擇發汗、利小便、攻逐水飲的方藥溫化飲邪以治標，標本兼顧[6]。

腫瘤患者體質大多為正虛邪實，虛實夾雜[7]。據統計[8]，80%患者接受過放化療，導致患者出現陽氣虧虛，且多伴夾熱、夾濕的病理機制。因此當患者出現水腫時，病機較難把握，治療時也有難度。柴胡桂枝干姜湯治療水腫，文獻少有報道。陳樹泉主任醫師在熟讀經典和長期臨床基礎上，發前人之未發，開創性地將柴胡桂枝干姜湯用于下肢水腫病的治療，不僅拓展了柴胡桂枝干姜湯的治療范圍，同時也豐富了水腫病的治療方法。

詳思上述兩個案例，患者患病時間較長，服用常規中西醫治療藥物罔效，應用柴胡桂枝干姜湯后效果較為明顯，細思該方組成，有桂枝、干姜等藥性溫熱的藥物以溫化痰飲，配伍柴胡行氣導滯，針對病機中的“寒證”；黃芩、瓜蔞等藥性寒涼的藥物清熱燥濕化痰，針對病機中的“熱證”；“諸濕腫滿，皆屬于脾”，兩方中皆用茯苓，以加強方藥的健脾祛濕利水之效。案一患者患有干燥綜合征多年，肺主皮毛，肺津虧虛，患者皮膚干燥與肺輸布津液失常有很大關系，觀其舌脈，亦是患者肺熱津虧之象；后方患者咳白色黏稠痰，觀其舌脈，亦是表現患者內有肺熱。由此可以推出，臨證時不論患者表現多復雜，只要抓住寒熱錯雜，尤其是“上熱下寒”的關鍵病機，都可以大膽應用柴胡桂枝干姜湯，正如仲景小柴胡湯證所言“但見一證便是，不必悉具”。關于柴胡桂枝干姜湯的煎煮方法也是影響該方臨床服用效果的重要因素。仲景原文說道：“以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。溫服一升，日三服?！爆F在中藥的煎煮方式及服用方法大多與古代不同，陳師經過長期臨床試驗發現若想柴胡桂枝干姜湯發揮最大療效，煎煮方法一定要按照原文的煎煮方式，且服用次數要日3服，以保持藥物在體內的有效濃度。

柴胡桂枝干姜湯作為經方，臨床應用范圍較廣，但是只要我們臨床把握好“寒熱錯雜”“上熱下寒”的病機，再加患者臨床有情志異常的表現，即便是難治性水腫，也可以大膽應用柴胡桂枝干姜湯。