從“勿令九竅閉塞”探討張仲景通腑思想的應(yīng)用

盛國(guó)法

（鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，河南 鄭州 450016）

“勿令九竅閉塞”出自《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》，是張仲景防病、治病的重要法則。通腑理論源于《內(nèi)經(jīng)》，依據(jù)“六腑以通為用，以降為順”，歷代醫(yī)家習(xí)慣于將通腑指代為瀉下大腸實(shí)邪的方法[1]。但《金匱要略》中對(duì)于雜病的診治從人體臟腑經(jīng)絡(luò)的整體性出發(fā)，強(qiáng)調(diào)氣血以通為順，人體元真通暢為正常人的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于疾病的預(yù)防和治療又提出“勿令九竅閉塞”，且立法用藥涉及通腑思想之處頗多，應(yīng)用范圍更廣，本文將對(duì)該書中通腑思想的應(yīng)用進(jìn)行探討，為其在臨床雜病的治療提供參考。

1 “勿令九竅閉塞”是張仲景防病治病的重要法則

“九竅”所指的概念，現(xiàn)代多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為“九竅”是指目、耳、鼻、口及前后二陰，認(rèn)為是人體溝通上下內(nèi)外，氣機(jī)出入升降的門戶，但不同時(shí)代醫(yī)家有不同解釋。“九竅”源于《素問(wèn)·生氣通天論》[2]：“天地之間，六合之內(nèi)，其氣九州，九竅、五臟、十二節(jié)，皆通乎天氣”“故圣人傳精神，服天氣而通神明”。同時(shí)也提出了九竅閉塞不通對(duì)人體氣血、陰陽(yáng)、臟腑的影響，如“失之，則內(nèi)閉九竅，外壅肌肉，衛(wèi)氣散解，此謂自傷，氣之削也”“陰不勝其陽(yáng)，則脈流薄實(shí)，并乃狂；陽(yáng)不勝其陰，則五臟氣爭(zhēng)，九竅不通”。《難經(jīng)·三十七難》[3]亦有關(guān)于九竅的描述：“五臟不和，則九竅不通；六腑不和，則留結(jié)為癰”。《內(nèi)經(jīng)》和《難經(jīng)》關(guān)于九竅的理論，說(shuō)明了九竅與五臟六腑之間存在著的生理和病理的聯(lián)系，張仲景在其理論的基礎(chǔ)上提出了“勿令九竅閉塞”的預(yù)防和治療思想，且貫穿《金匱要略》中雜病辨治的各個(gè)方面，因此有醫(yī)家認(rèn)為仲景所言的“九竅”不單是指鼻、耳、眼等狹義“九竅”，而是指遍布人體上、下、內(nèi)、外、經(jīng)絡(luò)、臟腑、四肢百骸，具有特殊功能的“門、孔、穴、空、關(guān)、隙、府、隧、道、焦”等竅隙組織，人體通過(guò)這些竅隙組織的開合而啟閉，保持著機(jī)體的“元真之氣”的暢通協(xié)調(diào)[4]。人體是一個(gè)整體，五臟元真之氣以通為順，巧妙運(yùn)用通腑既可以去除閉塞九竅之邪氣，又有助于引動(dòng)人體氣血的運(yùn)行。因此，從“勿令九竅閉塞”探討《金匱要略》中雜病通腑思想的應(yīng)用，有助于更深層次理解張仲景防病、治病的法則。

2 《金匱要略》中通腑思想的應(yīng)用探討

張仲景在《金匱要略》中多處用到通腑思想，涉及“八法”中的下法、汗法、清法、消法、吐法、補(bǔ)法等多種治療方法，通過(guò)對(duì)積滯、瘀血、水飲、濕熱等病邪的去除，使得人體九竅閉塞得除，五臟元真通暢，達(dá)到預(yù)防和治愈疾病的目的。

2.1 通腑導(dǎo)滯 《金匱要略》中張仲景根據(jù)不同的病證，創(chuàng)立了不同的通腑方劑，腑氣不通，邪無(wú)出路，氣機(jī)郁滯，應(yīng)用下法使閉塞邪氣有出路，同時(shí)通過(guò)瀉濁引動(dòng)人體臟腑氣機(jī)運(yùn)行。大承氣湯出自《傷寒論》，在《金匱要略·腹?jié)M寒疝宿食病脈證并治》中也有記載：“腹?jié)M不減，減不足言，當(dāng)須下之，宜大承氣湯”[5]，大黃蕩滌腸胃，逐實(shí)瀉熱，芒硝軟堅(jiān)潤(rùn)燥，厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，三藥共同峻下蕩滌腑實(shí)。在《金匱要略》中張仲景在痙病、腹?jié)M、宿食、實(shí)熱下利、產(chǎn)后實(shí)熱瘀結(jié)腹痛五處應(yīng)用大承氣湯，泄?jié)嵬ǜ[，使臟腑氣血運(yùn)行通暢。此外仲景還應(yīng)用溫下之大黃附子湯，應(yīng)用附片、細(xì)辛散寒通經(jīng)止痛，大黃瀉下通腑，去除閉塞的寒實(shí)之邪。又有小承氣湯、十棗湯，以及治療脾約的麻子仁丸等，張仲景在通腑導(dǎo)滯時(shí)不局限于苦寒，根據(jù)外邪入里、宿食郁滯化熱、燥屎內(nèi)結(jié)等，阻礙五臟元真之氣運(yùn)行等病機(jī)，靈活運(yùn)用寒下、溫下、峻下、緩下、潤(rùn)下等多種方法，豐富了通腑導(dǎo)滯的應(yīng)用理論。

2.2 上病下治 張仲景在應(yīng)用臟腑經(jīng)絡(luò)辨證的同時(shí)，重視整體性，在治療上巧用通腑思想來(lái)瀉熱、散瘀、祛痰，起到上病下治的效果。中風(fēng)篇中按照病情分為“在絡(luò)、在經(jīng)、入腑、入臟”四個(gè)階段，邪氣由經(jīng)絡(luò)深入于腑，腑失輸泄，濁氣上擾影響神志。“蓋神藏于臟，而通于腑；腑病則神窒于內(nèi)”[6]，因而腑氣不通，氣血逆亂，邪熱內(nèi)蘊(yùn)上擾心神或灼津?yàn)樘得杀吻甯[，而出現(xiàn)不識(shí)人等神志癥狀。在中風(fēng)治療中“風(fēng)引湯”應(yīng)用大黃為主藥蕩滌腸胃，瀉內(nèi)實(shí)之熱，使風(fēng)動(dòng)得以平息。《金匱要略·婦人產(chǎn)后病脈證并治》中有“產(chǎn)后七八日……不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實(shí)……日晡時(shí)煩躁者，不食，食則譫語(yǔ)……宜大承氣湯主之”，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治》中“下利譫語(yǔ)者……小承氣湯主之”等，通過(guò)通導(dǎo)大腸腑實(shí)治療煩躁、譫語(yǔ)等神志病變。腑氣不通，易阻礙氣機(jī)，瘀熱又易耗津，使腦竅失于濡養(yǎng)，而導(dǎo)致神志錯(cuò)亂。有醫(yī)家臨床觀察發(fā)現(xiàn)，對(duì)急性腦血管病一周內(nèi)出現(xiàn)大便秘結(jié)、腹脹、口苦、苔黃燥等中臟腑者，為腑氣不通、邪熱內(nèi)蘊(yùn)所致[7]。若及時(shí)應(yīng)用通腑法，使穢毒之邪下泄，氣機(jī)閉塞可通，腑氣通暢，可使中焦氣機(jī)升降正常，從而間接調(diào)理逆亂之血。胡建芳等[8]將通腑法和玄府理論相結(jié)合應(yīng)用于中風(fēng)病的研究，提高中風(fēng)病的臨床療效和中醫(yī)理論的創(chuàng)新及現(xiàn)代化。“瓜蔞薤白三方”是張仲景治療胸痹的主方，薤白、瓜蔞是治療胸痹要藥，而在《中華人民共和國(guó)藥典》中記載薤白可通陽(yáng)散結(jié)，行氣導(dǎo)滯；瓜蔞既可寬胸散結(jié)，又可潤(rùn)腸通便。胸痹為上焦陽(yáng)虛，下焦陰寒水飲等上逆痹阻不通所致，經(jīng)過(guò)薤白瓜蔞散結(jié)通腑降氣，引動(dòng)陰寒水飲向下，使人體氣機(jī)通暢。此上病下治之法為后世治療中風(fēng)、健忘、失眠等精神神志疾病和心腦血管疾病理論的發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

2.3 理血祛瘀 《金匱要略》中有“病者如熱狀，煩滿，口干燥而渴，其脈反無(wú)熱，此為陰伏，是瘀血也，當(dāng)下之”，即通過(guò)攻下瘀血法，使閉塞之瘀血去而熱無(wú)所附。仲景在治療瘀血證多用大黃，大黃本身既可活血逐瘀，又有通降陽(yáng)明腸腑作用。通腑濁氣下降，可引血下行，腑氣以通為暢，通腑可使全身氣機(jī)升降歸于正常，血隨氣行，瘀隨氣散，祛瘀達(dá)絡(luò)，使氣血運(yùn)行通暢，起到理氣理血作用。在治療虛勞干血時(shí)用大黃蟲丸，大黃活血逐瘀通便，杏仁理氣潤(rùn)燥通便，既可助蟲、桃仁、水蛭、虻蟲、蠐螬、干漆破血化瘀之功，又可使腑氣得通，推動(dòng)氣血運(yùn)行，共同起到理血祛瘀的作用。同時(shí)，通腑逐瘀瀉熱，可防止瘀而化熱，熱邪耗血?jiǎng)友Ｍ韽堉倬霸诋a(chǎn)后腹痛應(yīng)用下瘀血湯，也以大黃為主藥，又加桃仁活血化瘀、潤(rùn)燥通便，助蟲破血逐瘀；治療水血互結(jié)血室的大黃甘遂湯，治療瘀熱內(nèi)結(jié)經(jīng)水不利的抵當(dāng)湯，都用通腑思想助理血逐瘀。

2.4 逐水消痰飲 《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》中仲景多用通腑思想來(lái)助逐水祛痰消飲。痰飲為陰邪，易阻滯氣機(jī)，又易閉塞人體的機(jī)竅，肺與大腸相表里，肺主水通調(diào)水道，腑氣通利，既能助痰飲出又能使上下氣機(jī)通暢。如腸間飲結(jié)成實(shí)，氣機(jī)壅滯者用己椒藶黃丸，方中用防己、椒目和葶藶從小便利水，同時(shí)用大黃瀉飲實(shí)，葶藶泄肺氣利大腸，通過(guò)前后分消共同逐水消痰飲[9]。“支飲胸滿者，厚樸大黃湯主之”，飲邪停于胸膈，壅滯肺氣，方中大黃瀉下通腑，枳實(shí)破氣通腑，厚樸行氣除滿，通過(guò)行氣導(dǎo)滯，使氣機(jī)引動(dòng)胸中飲邪下行。飲流脅下，氣機(jī)阻滯者，用十棗湯。甘遂、芫花和大薊合用攻逐峻下，使腑氣通利，引邪外出。留飲邪實(shí)者，仲景又用甘遂半夏湯，增強(qiáng)峻下利水之力，攻逐留飲。通腑推動(dòng)氣機(jī)，引飲邪下行，可使飲邪有出路，有助于飲邪的消除，上下之氣血運(yùn)行通暢，津液輸布正常。

2.5 助瀉熱退黃 黃疸發(fā)病，瘀熱郁積，濕熱邪氣溢于于血分，熏蒸體表發(fā)黃。《金匱要略》中治療濕熱黃疸的代表方劑茵陳蒿湯，方中用大黃既可引瘀熱下行，又可通腸胃瀉濕熱[10]。而其他治療黃疸的方劑中梔子大黃湯用大黃和枳實(shí)上下分消，除腑實(shí)于中，大黃硝石湯中亦用大黃和硝石通腑瀉下瘀熱。瘀與郁相通，濕熱郁積于氣分，瘀滯于血分，大黃與梔子相配，既可達(dá)氣分除煩開郁，又可達(dá)血分瀉熱散瘀。因此仲景在治療黃疸時(shí)，通過(guò)應(yīng)用通腑思想，從根本上利濕瀉熱退黃。

另外，仲景在濕病治療應(yīng)用麻黃加術(shù)湯和麻杏苡甘湯，既有麻黃宣肺發(fā)汗，又有杏仁利氣，助通泄之用，共同達(dá)到發(fā)汗祛濕的目的。在太陽(yáng)中暍病中應(yīng)用瓜蒂能吐能下，去除頭面四肢郁閉水氣，使水去而暑無(wú)所依，使暑濕俱去。通腑思想不僅用于實(shí)證，亦可用于虛證，如在陰吹的治療仲景應(yīng)用豬膏發(fā)煎補(bǔ)充胃中津液不足，使津液充足輸布正常，濁氣重新歸舊路[11]。

綜上所述，仲景在“勿令九竅閉塞”的指導(dǎo)下，多次巧妙恰當(dāng)?shù)貞?yīng)用通腑思想，涉及“八法”中的下法、汗法、清法、消法、吐法、補(bǔ)法等多種治療方法，使閉塞在人體機(jī)竅的積滯、瘀血、痰飲、濕熱等邪氣去有出路，氣機(jī)通暢，竅閉得通，又可使氣血正常運(yùn)行，助驅(qū)邪外出。因此，在應(yīng)用通腑思想時(shí)應(yīng)當(dāng)靈活，還應(yīng)注重祛邪不傷正。