濕疹的床邊一體化教學設計

肖紅麗 眭道順 李東海

（廣州中醫藥大學第一附屬醫院皮膚科，廣東 廣州 510405）

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院中醫學專業“鐵濤班”因國醫大師鄧鐵濤而命名，是以培養“高素質、強能力的中醫臨床人才”為目標而選拔出的對中醫有濃厚興趣的優秀學生組建的班級。“鐵濤班”在課程設置方面，對中西醫相關課程進行了整合，減少課堂教學，提高自主學習比例，鼓勵開展探究性教學模式改革，實施理論和臨床一體化教學，強化嶺南中醫藥特色，強化實踐能力培養，不斷深化教學改革。

我院鐵濤班從2015年9月組建第一批，本年級學生于2018年3月起開始進入臨床課程學習。皮膚科濕疹教學采用的教材是《中西醫結合外科學》[1]。根據鐵濤班“強化實踐能力培養”的教學理念，50%的皮膚病各論課程采用床邊一體化教學的方式，重點培養學生的臨床能力。以下為濕疹的床邊教學設計。

1 教學目的要求

（1）要求掌握的知識要點：濕疹的特點、診斷、鑒別診斷和治療。（2）要求熟悉的知識要點：濕疹的病因病理。（3）要求了解的知識要點：濕疹的類型及不同部位的不同名稱。

2 教學重點難點及解決辦法

（1）重點：濕疹的特點、診斷、辨證論治和外治法。（2）難點：濕疹的鑒別診斷和外治劑型的選擇。（3）解決辦法：學生進行床邊臨床病例討論，教師重點分析，并結合大量典型皮損圖片，加強學生對濕疹進行診斷及鑒別診斷的能力。

3 教學方法及人員配置

3.1 教學方法 采用理論和臨床一體化教學模式，融合了案例式教學、啟發式教學、探究式教學方法。

3.2 教師人員配置 帶教老師1人，助教2人。

4 教學內容、教學過程設計、教學方法及時間安排(共120 min)

4.1 濕疹的基本知識（皮膚科病房示教室）(5 min)介紹濕疹的定義、特點、流行性病學及皮膚科病房診治情況。由帶教老師講述，舉典型病例，利用典型濕疹圖片進行形象講述，以導入新課。重點講述濕疹是一種過敏性炎癥性皮膚病，其特點是皮疹對稱分布、多形損害、劇烈瘙癢、有滲出傾向、反復發作、易成慢性。濕疹分為三類：急性、亞急性和慢性濕疹，采用各類特征性的皮疹圖片加深學生的印象。并簡要講述濕疹的其它中醫名稱、流行病學和皮膚科診治情況。我院皮膚科病房收治濕疹患者每年約100余例，居皮膚科住院患者總數第2位。

4.2 濕疹的病因病理(5 min)由帶教老師講述，通過流程圖介紹濕疹的西醫病因病理和中醫病因病機。

4.2.1 西醫病因病理 ①濕疹發病的外在因素：物理因素，化學物質，生物因素，食物，生活環境；②濕疹發病的內在因素：慢性消化系統疾病，胃腸功能性障礙，精神緊張，過度疲勞，情緒變化，感染病灶，新陳代謝障礙，內分泌功能失調等；③西醫病理：濕疹是由復雜的內外激發因子引起的一種遲發型變態反應。患者的過敏體質受遺傳因素支配，故在特定的人群中發生，但又受健康情況及環境等條件的影響。

4.2.2 中醫病因病機 濕疹由稟賦不耐，飲食不節，過食膏梁厚味和辛辣血腥之品，脾胃受損，脾失健運，濕熱內生，或外感風邪，內外兩邪相搏，風、濕、熱邪浸淫肌膚所致。急性者，以濕熱為主；亞急性者多與脾虛濕蘊有關；慢性者則多病久耗傷陰血，血虛風燥，致肌膚甲錯。

4.3 濕疹的診斷要點(5 min)由帶教老師講述，結合臨床病例，利用典型濕疹圖片進行形象的詳細講解。主要根據濕疹的臨床特點進行診斷，以圖片展示各類型濕疹及特定部位濕疹的不同皮損表現及特點，加深理解。急性期皮損表現為多形性、有滲出傾向、瘙癢劇烈、對稱分布等，慢性期皮損表現為苔蘚樣變等特征，亞急性期皮損介于急、慢性之間的皮損表現。

4.4 對濕疹典型臨床病例進行病史采集、體格檢查、病例分析及討論(45 min)每組學生以一個典型濕疹病例為載體，引導學生完成病史采集及體格檢查，同時分組探究性地討論疾病的病因、鑒別診斷及治療措施，增加學生的參與度，提高臨床診療思維能力。

4.4.1 分組 將所有學生（共33人） 分為3組，每組11人，選取1名學生為組長，每組分配1名濕疹患者。要求學生穿好工衣，帶教老師及助教帶領各組學生到指定的患者床邊。

4.4.2 病史采集及體格檢查(15 min)各組選取1名同學代表對患者進行采集病史、體格檢查，其它同學可做補充，帶教老師或助教需全程參與其中，針對同學在病史采集、體格檢查過程中的遺漏和不當，可做指導和補充。

4.4.3 病例討論(30 min)每組學生完成病史采集及體格檢查后回到示教室，由組長主持對病例展開探究討論。針對每組病例，需完成以下問題：①發生本病的原因有哪些？本例患者的中、西醫病因病理是什么？②結合病史及體格檢查，為了明確診斷還需完善哪些輔助檢查？③本病需與哪些疾病相鑒別？如何鑒別？④根據患者目前具體情況，應該采取什么治療措施（包括中、西醫治療，內、外治法）？各組將討論結果做好筆記，選派1名代表準備匯報。

4.5 學生匯報及教師點評(25 min) （1） 學生代表匯報15 min（每組5 min）。每組學生選派1名代表將本組的討論結果匯報，不準照課本宣讀，可根據手寫筆記陳述。

（2） 教師點評 (10 min)。帶教老師根據學生匯報情況加以點評分析，針對病史采集、體格檢查、診斷、治療方案的錯漏之處進行糾正和補充。

4.6 知識點強化(30 min)濕疹章節重點要掌握的知識點是濕疹的特點、診斷和治療。難點是濕疹的鑒別診斷和外治劑型的選擇。教師對重要知識點加以強化，加強學生對濕疹進行診斷、鑒別診斷和制訂適當診療方案的能力。濕疹章節的重要知識點如下。

4.6.1 濕疹的特點 皮疹對稱分布，多形損害，劇烈瘙癢，有滲出傾向，反復發作，易成慢性。

4.6.2 濕疹的診斷 主要根據皮損的特點進行診斷，結合病史及特征性臨床表現又可分為急性、亞急性和慢性濕疹。

4.6.3 濕疹的鑒別診斷 結合典型圖片進行對比講解。

①急性濕疹與接觸性皮炎相鑒別：急性濕疹的病因常不明確，皮損表現為多形性，境界不清，可發于任何部位，常對稱分布，有復發傾向；接觸性皮炎常可發現明顯致病外因，皮損表現比較單一，境界清楚，主要發于接觸部位，去除病因較快痊愈。

②慢性濕疹和神經性皮炎相鑒別：慢性濕疹常由急性轉變而來，有反復發作的亞急性史，急性期先有皮疹后有癢感。慢性濕疹的皮損表現為暗紅、浸潤肥厚明顯、色素沉著，周圍出現小丘疹、丘皰疹，好發部位可在任何部位，常局限于外陰、陰囊、小腿伸側、面部；神經性皮炎多先有瘙癢感，搔抓后出現皮疹，皮損表現為扁平丘疹，密集成片，苔蘚樣變，邊緣見扁平發亮的丘疹，好發部位是頸、項、肘膝關節伸側、肘窩、骶尾部。4.6.4濕疹的治療

4.6.4.1 辨證論治 ①濕熱蘊膚證表現為發病急，病程短，皮損潮紅，有丘皰疹，抓破滲液流滋水，灼熱瘙癢，伴心煩口渴，身熱不揚，大便干，小便黃赤。舌紅，苔薄白或黃、脈滑或數。治以清熱利濕止癢之法，以龍膽瀉肝湯合萆薢滲濕湯加減。②濕熱浸淫證表現為發病時間短，皮損潮紅，水皰，糜爛，滲液，灼熱劇烈瘙癢，抓破滋水淋漓，浸淫成片，伴身熱不揚，腹脹便溏，小便黃。舌紅，苔黃膩，脈滑數。治以清熱利濕、解毒止癢之法，以龍膽瀉肝湯合五味消毒飲加減。③脾虛濕蘊證表現為發病較緩，皮損潮紅，有丘疹，水皰不多，抓后糜爛滲出，瘙癢，伴納少，神疲，腹脹便溏，易疲乏。舌淡胖，苔白膩，脈弦緩。治以健胃除濕止癢之法，以除濕胃苓湯或參苓白術散加減。④血虛風燥證表現為反復發作，病程纏綿，數年不愈，皮損色暗或色素沉著，或皮膚粗糙肥厚，劇癢，伴有口干不欲飲，納差，腹脹。舌淡，苔薄，脈弦細。治以養血潤膚、祛風止癢之法，以當歸飲子或四物消風散加減。

4.6.4.2 中醫外治法 根據皮膚病外用藥物的使用原則進行講述。①急性濕疹：外治宜清熱安撫，避免刺激。初起僅有紅斑、丘疹、少量水皰而無滲液時，可選用苦參、大飛楊、九里明、地膚子、荊芥等煎湯溫洗，或用10%黃柏溶液、三黃洗劑、爐甘石洗劑外搽。若水皰糜爛，滲出明顯時，可選用地榆、黃柏、苦參、馬齒莧、野菊花等煎湯，或10%黃柏溶液等濕敷。急性濕瘡后期滋水減少時，可選用青黛膏、黃連膏外搽。②亞急性濕疹：外治原則為消炎，止癢，燥濕，收斂。可選用三黃洗劑、氧化鋅油、3%黑豆餾油、2%冰片等外搽。③慢性濕疹：外治原則為止癢，可外搽青黛膏、5%硫磺軟膏、10%～20%黑豆餾油軟膏等。

4.6.4.3 西醫內用藥物 多采用抗組胺藥，鈣劑治療。皮質類固醇激素適用于皮疹廣泛、炎癥嚴重的急性濕疹，合并感染時應選用有效抗生素。

4.6.4.4 西醫外用藥物 ①急性濕疹：滲出明顯時可用3%硼酸溶液濕敷，無滲出糜爛可用爐甘石洗劑外搽；②亞急性濕疹：皮質類固醇激素霜劑，或氧化鋅糊劑等；③慢性濕疹：選用皮質類固醇激素軟膏、10%硫黃軟膏、20%黑豆餾油軟膏。

4.7 小結與思考（5 min）

4.7.1 教師總結歸納知識要點及臨床思路 ①根據學生在床邊教學過程中的表現，肯定其優點，指出其不足，積累臨床經驗；②強調濕疹的特點、診斷要點及鑒別診斷；③一般濕疹的急性、亞急性、慢性期均可用中醫辨證施治，配合中藥外治，療效較好。對急重泛發性濕疹，應及時中西醫結合治療；④西醫主要用抗組胺藥，常規治療不能控制病情時，可短期、小劑量或中劑量使用皮質類固醇激素，病情穩定后，逐漸停用激素，改用中藥治療；⑤皮質類固醇激素外用藥長期使用有一些副作用，特別是兒童、面部使用者應注意。

4.7.2 布置思考題 ①如何鑒別慢性濕疹和神經性皮炎？②如何鑒別急性濕疹和接觸性皮炎？③濕疹的辨證分型有哪幾種，其治法及代表方劑是什么？④針對急性、亞急性及慢性濕疹的皮損特點，應如何選用外用藥物？

廣州中醫藥大學第一臨床醫學院“鐵濤班”的設立，是一種探究性教學模式改革，是一種教學方法的自我突破，減少課堂教學的照本宣科，提高學生自主學習的積極性。深入基層多實踐，早進臨床早臨證，學生直接在臨床中學習理論知識和臨床實踐技能，了解診治疾病最需要掌握的知識，明確學習目的，重點培養臨床實踐能力，必將造就優秀的中醫臨床人才。