基于典型地區的基層衛生信息化建設模式比較分析

衛生信息化作為新醫改“四梁八柱”之一，對優化我國醫療衛生服務體系，促進優質醫療資源縱向下沉，重組醫療衛生業務流程，提升醫療服務效率，緩解我國居民“看病難、看病貴”的現象具有重要助推作用。基層衛生信息化作為衛生信息化的重要組成部分，是決定衛生信息化能否發揮顯性效益的關鍵。2006年至今，基層衛生信息化從基層醫療衛生機構內部的財務管理軟件、能夠覆蓋一定范圍的公共衛生信息系統到基于電子健康檔案的區域信息平臺雛形，已基本能實現區域內各衛生機構信息共享與業務協同，基層衛生信息化建設實現了從無到有、從單一機構到區域互聯的飛躍。由于我國幅員遼闊，各地經濟發展水平及基層衛生信息化需求不盡相同，經過“十一五”“十二五”兩個建設周期，涌現出幾種建設效果較好、在業界取得一定認可度的基層衛生信息化建設模式。本文基于實地調研及政策梳理，從各地基層衛生信息化建設實踐經驗出發，比較4種模式的基層衛生信息化建設關鍵點，分析其各自特點及應用前景，以期為其他地區的基層衛生信息化建設提供參考。

1 4種基層衛生信息化建設模式的主要實施辦法

從各地基層衛生信息化建設統籌規劃機構級別及系統部署方式來看，基層衛生信息化建設模式主要有4種：以四川省為例的“省級統籌、縣級部署”建設模式，以河南省為例的“省級統籌、區縣集成于市”建設模式，以廈門市為例的“市級統籌、區縣集成于市”建設模式，以上海閘北區為例的“區政府主導、區級部署”全人全程健康建設模式。

1.1 四川省的“省級統籌、縣級部署” 建設模式

四川省作為醫改基層醫療衛生機構信息化建設項目全國首批10個試點省份之一，其基層衛生信息化建設由省發改委全程統籌領導，原四川省衛生廳設計規劃，四川省衛生信息中心執行推進。全省范圍內統一標準及軟件，以縣為共享協同平臺最小部署單位進行基層醫療衛生機構管理信息系統、新農合信息系統數據中心、區域實驗室信息系統(LIS)與區域影像信息系統(PACS)等各類系統部署。社區衛生服務中心、社區衛生服務站、村衛生室、鄉鎮衛生院4 類基層醫療衛生機構可通過基層醫療衛生機構管理信息系統進行醫療信息共享、業務協同、機構運營管理、醫療費用結算等；新農合信息系統數據中心以縣級衛生信息平臺為媒介與新農合省級平臺連接，實現全省范圍內醫保費用實時結算；縣域內各類醫療衛生服務機構的檢驗及影像設備通過專網連接LIS與PACS，檢驗數據經縣級衛生信息平臺與基層醫療衛生機構管理信息系統流通到業務所需機構，實現縣域內各類機構檢驗及影像信息共享。縣級衛生信息平臺(縣級數據中心)作為縣域基層衛生信息化建設的樞紐，通過安裝和運行各類信息系統完成縣域內數據互聯，同時為縣域居民、醫療衛生服務機構、行政監管機構以及其他上級行政機構等不同類別的用戶分別提供公眾健康門戶、業務協同門戶、綜合衛生管理門戶以及外部接口，最終實現集基本醫療衛生服務、綜合管理、醫保結算為一體的集成性縣域基層衛生管理[1-2]。

1.2 河南省的“省級統籌、區縣集成于市”建設模式

河南省同樣作為基層醫療衛生機構信息化建設項目試點省份之一，建立了全國第一例省市兩級基層醫療衛生云，其基層衛生信息化建設由省發改委管控，原省衛生廳規劃設計，原省衛生廳統計信息中心推進落實。全省范圍內統一標準及軟件，以市為共享協同平臺最小部署單位建立18個市級云節點，分別安裝和運行基層醫療衛生業務系統。各市轄區內的基層醫療衛生服務機構通過衛生專網訪問基層醫療衛生業務系統，實現基本醫療衛生服務提供、醫療協同、藥品管理、醫保結算等業務，同時建立省級云數據中心對市級云節點進行監管、容災及運行維護。省級云數據中心及18個市級云節點共同組建河南省基層醫療衛生云，為居民提供公眾門戶，為醫療衛生機構提供業務協同的醫護門戶和公共門戶，為衛生行政管理機構提供監管的行政門戶。基層醫療衛生云作為河南省基層醫療衛生機構信息共享的樞紐和業務與管理一體化的整合平臺，實現了從“地理位置分散”到“業務邏輯統一”[3-4]。

1.3 廈門市的“市級統籌、區縣集成于市”建設模式

廈門市先后被納入“軍民協同共建醫療服務示范工程”和國家“十一五”科技支撐計劃項目，被業界譽為“區域衛生信息化迄今為止最成功的實踐藍本”。經廈門市政府統籌支持、各級醫療衛生機構廣泛參與、公司推進承建，最終建立了以市為共享協同平臺最小部署單位的廈門市民健康信息系統。全市范圍內統一接口標準，建立集成全市醫療衛生服務機構信息系統的數字化平臺，并向外提供面向公眾的服務平臺、面向醫療機構的協同醫療平臺、面向社區醫療衛生服務的工作平臺、面向婦幼保健機構的信息服務平臺、面向政府的工作平臺以及面向第三方的信息服務平臺。配備連接全市醫療機構的醫療衛生專網，確保數據傳輸的時效性；建立能夠實現從胚胎到死亡的生命健康全周期管理的市民電子健康檔案，配備儲存居民基本健康信息及診療記錄的數據中心，發放全市醫療機構統一識別認證的市民健康卡，通過數字化平臺的整合及輸出最終實現居民健康信息、患者診療信息、政府管理信息以及全市醫療資源4個層次的信息共享。廈門市將基層衛生信息化納入全市綜合衛生信息管理體系，實現了基層衛生、綜合/專科醫院、保健乃至升學招工及征兵體檢領域的互聯互通，充分體現了區域衛生信息化建設的顯性效益[5-6]。

1.4 上海閘北區的“區政府主導、區級部署” 全人全程健康建設模式

上海閘北區先后被納入“區域衛生信息整合共享與協同服務示范工程”“標準化健康檔案試點區”“市民健康檔案示范項目”，被業界譽為“全人全程健康管理閘北模式”。經閘北區政府統籌支持，區衛生行政主管部門規劃設計并與醫療衛生機構管理者、技術人員、軟件公司共同成立“信息技術智慧庫”，建立以區為共享協同平臺最小部署單位，融合了健康檔案資源庫以及電子病歷資源庫的閘北區衛生信息平臺。統一標準在全區各級醫療衛生服務機構進行光纖聯網，依托于衛生信息平臺的整合實現了區屬各級醫療機構的檢驗信息共享互認與雙向轉診。建立計劃免疫、高血壓管理、兒童保健、糖尿病管理等公共衛生相關系統，依托衛生信息平臺實現了居民基本健康信息、臨床診療信息、公共衛生信息的深度融合及電子健康檔案多點采集、動態更新。建立綜合衛生管理輔助決策系統，涵蓋公共衛生、醫療服務、醫療保障等綜合管理業務。建立基本藥物應用監測系統，涵蓋用藥統計、提醒及上報業務。為轄區居民發放具有身份認證作用的“健康鑰匙”USB端口，實現了基本健康、檢驗檢查、保健教育等信息的自主查詢與醫患互動。閘北區以標準化的居民健康檔案為核心，依托區衛生信息平臺實現了“全人全程”居民健康信息的區域流通，形成了居民自主健康管理的機制，顯著提高了區域居民健康水平[7-8]。

2 4種建設模式比較分析

2.1 基層衛生信息化建設的統籌規劃及整體布局

由于基層衛生信息化建設牽涉利益廣泛、涉及學科內容繁雜，一般由政府機構進行統籌規劃，通常設立領導小組、實施小組以及各基層行政區衛生信息化辦公室分別負責項目的協調、推進與對接。不同層級的統籌規劃機構對基層衛生信息化建設所實現的最大程度的數據互聯范圍以及業務擴展彈性、業務嵌入深度有戰略性影響。

四川與河南均由省級政府進行項目的統籌規劃，全省范圍內統一標準及應用軟件。四川省縣級衛生信息平臺設有外部接口，可通過市級平臺作為媒介對接省級平臺；河南省基層醫療衛生云平臺更是與省、市兩級平臺分別對接，關鍵數據上傳與重點業務監管最大可實現全省范圍內互聯互通。由于全省范圍內標準及軟件的統一，業務重組與擴展可直接依托于全省軟件的統一升級優化，省內各機構可通過升級軟件同步獲得擴展業務。但也正是由于省級規劃的范圍較廣且資金有限，在充分保障醫療服務、機構管理、外部監管等基本業務的基礎上，基層衛生信息化建設的整體布局缺少對醫療衛生數據的深度挖掘、利用與關聯，醫療、公衛、績效等業務模塊仍以“獨立分割”的形式存在，暫未實現深度融合。

相較于省級統籌，廈門市與上海閘北區分別由市級、區級政府統籌規劃。二者雖預留接口為日后實現福建省、上海市范圍的互聯互通打下基礎，但由于暫未統一省、市標準及軟件，業務的整體擴展略受限制。另一方面，廈門與閘北區由于基層衛生信息化建設的整體布局更加聚焦，業務功能關聯與嵌入程度較好。

2.2 功能實現

4種建設模式均可支持公共衛生服務、基本醫療服務、基本藥物配備使用、健康門戶服務等基本醫療衛生服務業務，可支持業務運營管理、服務質量管理、醫務人員績效考核管理等機構規范管理業務，可支持信息監測統計等監督考核業務，也可支持一定范圍內雙向轉診、遠程會診、醫保結算、業務協同等互聯互通業務。但由于廈門市與閘北區業務交融程度較深，各項基本業務的交叉關聯形成了“以人為本”的信息管理形態。廈門市以居民電子健康檔案為主索引，聯動居民在市域內醫療衛生機構的診療、保健信息，以市民健康卡為媒介完成市域內各機構對市民的身份識別，依托于電子健康檔案與市民健康卡的唯一映射，最終實現廈門市民健康全程化、全市域化的信息管理；閘北區將電子健康檔案融合于區衛生信息平臺，經信息平臺的標記、分類、整合，實現區域內電子健康檔案的多點采集及動態更新，同時以健康鑰匙為抓手，使居民健康管理信息由社區醫療機構流向居民家庭，促進健康管理由被動向主動轉變。

2.3 區域共享協同平臺部署方式

區域共享協同平臺作為基層衛生信息化建設的核心樞紐，研究其部署方式有利于全面掌握各地基層衛生信息化建設關鍵環節。四川省采用分級建設模式，按各縣人口與經濟發展狀況采用獨立式、集中式、混合式共計建設近200個縣級衛生信息平臺[9]，形成省市縣三級衛生信息平臺逐級連接的信息架構。河南省采用“云計算”服務模式，形成以“1個省級云數據中心+18個市級云節點”為核心的基層醫療衛生云平臺、省市衛生信息平臺兩兩對接的衛生信息架構。“云計算”模式相較于傳統的分級建設模式，能夠實現以較少的虛擬服務器覆蓋地域分散且數量龐大的機構，極大節約了軟硬件成本、降低了軟件升級難度、提高了服務器利用率，但同時也對運行維護、容災備份、傳輸速度、信息安全提出了更高的要求。

目前廈門基于廈門市民健康信息系統建立了基層云平臺、婦幼云平臺等，上海市也建立了基于大數據的機構-區級-市級分工協作云平臺，云計算技術正被廣泛應用于基層衛生信息化建設。

3 關于基層衛生信息化建設關鍵環節的討論

3.1 項目依托是基層衛生信息化建設啟動的關鍵

4種建設模式均依托各項示范試點項目啟動基層衛生信息化建設。原因在于基層衛生信息化建設涉及應用軟件的開發、安裝、調試，系統軟件以及相關終端設備的采購，信息技術與醫療業務的深度融合，利益相關者的參與協調，僅靠縣域內基層醫療衛生機構難以獲得龐大的啟動資金和各類資源的調配權，因此項目依托對啟動基層衛生信息化建設是一個良好的契機。

3.2 基層衛生信息化建設應循序漸進

基層衛生信息化建設需充分考量地區信息化基礎及管理體制，各地區應識別不同建設模式特點，精心選擇建設參照樣本，合理推廣，循序漸進，逐步由“優化業務”向“以人為本”轉變，切忌急于求成、貪大求全。如四川、河南基層衛生信息化建設模式，因其建設規劃范圍較廣而初步實現了全省范圍內的數據互通，但缺乏對數據的深度挖掘與利用，目前基層衛生信息化建設的效益更多體現在業務優化方面。值得肯定的是全省范圍內標準及軟件的統一為后續基層衛生信息化的健康發展打下了堅實的基礎，更適合基層衛生信息化建設基礎薄弱地區參考借鑒。廈門、上海閘北基層衛生信息化建設模式，涌現出以市民健康卡、健康鑰匙為主的個性化建設策略，形成了轄區居民健康管理信息化新模式，更適合具備一定信息化基礎、信息互聯與業務協同渠道暢通的地區參考借鑒。值得注意的是廈門地區的社區衛生服務機構與上級醫院存在隸屬與管轄關系，信息化建設路徑需與行政管理體制相契合方能發揮信息化支撐作用。

3.3 標準化的電子健康檔案是基層衛生信息化建設的核心要素

4種建設模式實質上都以標準化的電子健康檔案作為主索引，聯動各項業務，只是嵌入與整合的深度不同。標準化的電子健康檔案涵蓋個人基本健康信息、疾病信息、婦幼保健信息、醫療服務信息、社區衛生信息等與居民健康相關的所有診療信息，因此，標準化的電子健康檔案是居民以及疾病預防控制機構、婦幼保健機構、醫院、基層醫療衛生機構等衛生相關機構的聯通媒介與內在整合樞紐。居民可依托其整合輸出了解自身健康狀況，醫療衛生服務機構可依托電子健康檔案對各項醫療服務進行分門別類的量化統計以核算醫務人員績效，監管機構可依托其了解轄區居民健康狀況全貌、監管醫療機構行為。

4 基層衛生信息化建設的建議

4.1 基層衛生信息化建設應同時注重廣度與深度

各地區應在明確基層衛生信息化建設統籌規劃與整體布局的基礎上，實現了全省范圍內數據標準、軟件類型及版本的統一，在廣度上注重數據互通、系統擴展；實現了居民電子健康檔案與區域內業務協同平臺的深度融合，探索檢驗、影像等各類診療信息的自動提取、分類與集成機制，在深度上注重業務功能的關聯與嵌入。

若基層衛生信息化的統籌規劃旨在探索區域內深度融合的集居民健康管理、業務協同為一體的基層衛生信息化新模式，則應在建設過程中盡可能與省級標準統一，遵從行業規范，為后續試點區域與同省其他地區的互通乃至跨省業務的合作打下基礎；若基層衛生信息化的統籌規劃旨在最大程度上實現全省范圍內互聯互通，則應以省內信息化基礎程度較好地區為試點，探索以電子健康檔案為主索引的醫療信息的自動調取、采集與集成方式，推進業務的聯動與深度融合。

基層衛生信息化建設應在數據互通范圍、系統擴展的廣度與業務關聯、嵌入的深度等方面同時發力，方能全面發展。

4.2 基層衛生信息化建設應探索可持續運行機制

依托項目進行基層衛生信息化建設是其順利啟動的關鍵，但過于依賴國家、省級政府專項資金，難以有效保障系統的運行維護與優化升級。實際上，基層衛生信息化達到一定規模時所產生的人群健康信息經過一定的脫敏技術處理對醫療保險機構、藥物供應商、醫藥衛生科研院所等第三方機構具有重大價值。因此，政府機構可嘗試探索有償提供信息服務。一方面可通過對第三方機構的機構性質進行審核，確保信息用途；另一方面可通過對基層衛生協同平臺輸出信息的內容及形式進行規定，確保信息脫敏，在充分保證信息安全的基礎上，進行價值創造，實現基層衛生信息化的持續運行。