中美醫院信息披露狀況對比與啟示

在國際上，公開醫院信息是通行的做法，其初衷是降低患者信息搜尋成本，改善患者選擇[1]，提升醫療質量、合理配置與高效利用醫療資源，強化公眾對醫療服務提供方的監管，增強醫患間的信任從而緩解醫患糾紛。醫院信息披露涵蓋醫療服務信息與醫療質量信息。醫療服務信息是醫院為滿足人們的健康需求而進行的醫療、預防、保健、康復、健康教育等各種活動的信息、情報、數據的總稱[2]，如醫院資質、醫學專家、服務項目、服務時間、服務流程、服務價格、服務質量及服務績效等；醫療質量信息則從醫務人員的技術水平、醫療效果和工作質量等方面來衡量，它不僅涵蓋診療質量的內容，還強調患者的就醫體驗、醫療工作效率、醫療技術經濟效果以及醫療服務的連續性和系統性[3]。

鑒于醫療服務領域信息高度不對稱，我國醫療服務市場上可供患者作為擇醫參考的有效信息相對缺乏，導致患者較難進行理性的就醫選擇，從而有礙醫療質量的提升和醫療資源的合理利用。因此探究中美醫院信息披露的異同，借鑒美國的先進經驗，啟發我國制定更為完善、規范的制度對醫院信息披露進行監管具有重要的實踐意義。

1 美國醫院信息披露現狀

1967年，信息自由法的出臺奠定了美國政府信息披露實踐的先驅地位，1984年，發布了第一張報告卡，向社會公布了各醫院的住院病人“預計死亡率”[4]。美國作為“信息自由”運動的倡導者，50余年來積累了豐富的經驗。在其公開的內容里，醫療服務信息與醫療質量信息較為豐富且別具特色。以醫療質量信息為主的醫院信息以報告卡、績效報告、供方簡況、質量評價報告、消費者報告或者排行榜等多種形式面向公眾公開，取得了廣泛的關注與深遠的影響。

1.1 公開主體與重心

美國醫院信息披露以市場為主導，因立場不同形成了政府部門、行業協會、雇主聯盟及第三方機構等4個信息披露主體，各利益集團間的博弈造就了豐富多元的信息披露態勢。雖然他們之間的訴求差異致使所公開信息的類型有所不同，但對醫療質量信息保持著一致的高度關注。

雇主聯盟出于滿足患者更舒心的就醫體驗與更優質的醫療服務的需求，醫療服務質量、醫護團隊人員的設置與醫療儀器的配置亦為其醫院信息披露內容的重要組成部分；政府部門的醫院評估報告中所展現的醫院的運行效率、績效考核、經濟效益、社會效益，則出于對醫院進行激勵或懲戒以尋求更長遠、更良性的發展的綜合考量；第三方機構多以營利為目的，為應對消費者的擇醫需求，他們在展現各醫院醫療服務與質量信息的基礎上，還提供每位醫生個人品質、性格、能力等方面的病人評價供消費者參考。

1.2 公開內容

雇主聯盟的杰出代表跳蛙集團(Leapfrog Group)收集、整合、分析醫院數據并面向社會公布評估結果，20年來一直致力于通過增強醫院的透明度來支持患者的知情就醫選擇，從而促進美國醫療服務機構的醫療質量、安全性和透明度的提升。Leapfrog于2001年啟動了醫院調查工作，要求醫院自愿公開醫囑的信息化、ICU的專職醫生配備、高風險手術執行能力等[5]；2012年又推出了醫院安全等級，通過簡單的字母評級讓公眾了解不同醫院在失誤、事故、意外傷害、感染率等方面的表現。至今，已有2 021家醫院完成了Leapfrog的調查報告，將原始的ICU醫護人員配備、信息化醫囑錄入、高風險手術量3個指標擴展為住院護理管理、用藥安全、產科護理、醫院獲得性感染、住院手術、兒科護理6大評估板塊[6](表1)。

美國最大的醫療服務支付方——醫療保險與救助服務中心(Center for Medicare & Medicaid Services，CMS)的首要任務是促進醫療質量的改善與提升，從1984年開始定期公布各醫院的住院病人“預計死亡率”。但由于該信息模型尚不夠完善，20世紀90年代初期已經停止公布該信息。紐約和賓夕法尼亞等州隨后填補了這項空白，開始公布心臟外科死亡率。根據“平價醫療法案”的要求，CMS依托Medicare國家健康保險計劃這一平臺，開展了一系列信息披露比較項目，包括醫院、療養院、家庭保健服務、透析、長期護理醫院、住院康復設施、健康與藥物計劃與臨終關懷[7]。其中最知名的是針對專業醫護工作人員的醫生比較網站(Physician Compare)，它旨在利用信息披露，為患者或消費者提供有關臨床醫生最新、最真實、最可靠的信息，幫助其選擇就醫，并提升醫生的長期醫療服務質量和減少患者的醫療費用。2013年，35萬名醫生和其他參加電子激勵項目的醫療技術人員加入了CMS公開數據庫。

2014年，醫生比較網站公開了第一批醫療服務與質量信息數據，在患者中引起了廣泛關注[8]。截至2018年7月，醫生比較網站基于醫師質量報告系統(Physician Quality Reporting System，PQRS)指標，公開了麻醉學、放射學、皮膚病與性病學等67個臨床專業的醫師以及麻醉師助理、認證護士助產士、醫生助理等13個其他專業的醫療服務提供者的醫療質量水平評價，以供患者查詢了解[9]。與此同時，CMS建立了提供醫療質量改進信息、資源和數據報告工具的信息平臺QualityNet[10]，通過整體醫院評級(表2)[11]、ERSD(終末期腎病患者)質量激勵計劃等提升Medicare比較系列項目的可用性和持續性。

表1 跳蛙集團醫院評級指標

表2 整體醫院評級主題與權重

HealthGrades是一個秉持對醫療質量與透明度的承諾的盈利性機構，主要以患者滿意度、體驗匹配、醫院質量等3個維度對醫院進行評價。患者滿意度使用了臨床醫生與醫療團隊的患者滿意度調查(Clinician and Group-Consumer Assessment Healthcare Providers Systems，CG-CAHPS)的9個問題[12]，如向家人或朋友推薦醫生的可能性、總等待時間、對醫療服務提供者決策的信任程度等，以近500萬份的調查報告來為患者展現最真實可信的就醫感受；醫院質量的評估根據臨床結果來推斷，輔以院內程序和硬件設施來衡量醫院績效，再根據每個患者的年齡、性別、醫療狀況等來調整風險因素。

1.3 影響

俄勒岡大學公共政策與管理系教授Judith H.Hibbard評估公立醫院績效報告對消費者及醫院的長期影響后認為，監管、專業精神和市場力量這3種不同的機制共同推動了醫療質量的提高[13]。消費者是醫院信息披露的最大受益者，與一無所知時盲目擇醫相比，明確醫院醫療質量、服務質量及患者的安全性評分等綜合概況后，就醫選擇會發生顯著變化，可以在承受范圍內接受更有效的治療。1996年，美國國家質量保證委員與會績效評估委員會聯合主席Eric C.Schneider在完成賓夕法尼亞州“消費者指南”使用情況的調查報告后得出結論，58%的受訪者表示如果得知他們的外科主治醫師前一年的手術死亡率高于預期，很可能會更換外科醫生[14]。在統計分析1991-1997年醫院的市場份額和死亡率的關系時，發現死亡率最高的5家醫院的市場份額占比在6年間持續走低[15]，說明市場份額的變化會影響醫院下一階段發展方向的規劃。

對醫院自身來說，績效評估與公開的益處也是顯而易見的。就管理者而言，美國的醫療市場競爭激烈，通過此舉可以明確自身在行業內的位置，評判自身與其他醫院的差距，為下一階段醫院發展方向的戰略規劃提供思路。其次，也可作為依據統籌對各部門科室的資源分配、醫務工作者的安排與獎懲，形成良性循環的競爭態勢。

2 我國醫院信息披露現狀

2.1 公開主體與重心

我國醫院信息披露主要依賴衛生行政部門和醫療衛生服務機構兩大主體，衛生行政部門定期發布全國基本醫療信息，如醫療服務情況、醫療衛生機構數量、公立醫院病人費用等。醫院等醫療衛生服務機構需依從規章制度以強制與自愿兩種披露屬性對本院信息進行公開。自愿公開內容一般以商業廣告居多，強制公開內容多為院務信息，且因面向群體的不同而有差異。

2.2 公開內容

2006年我國原衛生部發布的第一份涉及醫院信息披露的文件——《關于全面推行醫院院務公開的指導意見》指出，醫療機構需面向社會公開醫療服務信息、價格信息及行業作風建設情況，面向患者需公開收費信息和費用清單，面向內部職工需公開重大決策、財務、人事等信息[16]。2008年醫政醫管局根據以上意見下發的關于《醫院向內部職工公開的信息目錄》及明確指出：“醫療質量主要指標，如甲級病案率、醫院感染率、甲級愈合率、手術前后診斷符合率等質量與安全信息，以文件、手冊、工作指南、醫院內部網絡等形式公開”[17]。2010年原衛生部發布的《醫療衛生服務單位信息披露管理辦法》[18]明確要求各醫療衛生機構對公共衛生服務項目、內容、服務人群、實施情況以及費用、收費憑據等進行公開。2014年重新修正的《醫院信息披露目錄》涵蓋了醫院資質、醫學專家、服務項目、服務時間、服務流程、服務價格、服務質量及服務數量等諸多醫療服務信息[19](表3)。

表3 我國醫院信息披露目錄

在醫療質量監管方面，我國自2009年發布《第一批單病種質量控制指標的通知》后，目前已通過急性心肌梗死、心力衰竭、腦梗死等11個代表性的單病種質量控制指標[20]考核醫院重點病種、關鍵技術的醫療質量和醫療安全情況，通過醫療質量控制、合理用藥、檢查檢驗同質化等指標考核醫院的醫療質量和醫療安全，并建立了嚴密周全的醫療質量評估體系。衛生部制定的《醫院管理評價指南(2008版)》涉及醫院管理、醫療質量管理與持續改進、醫院安全、醫院服務、醫院績效等五大板塊[21]，其中醫療質量涵蓋了臨床醫療質量、護理質量、急診科質量、臨床檢驗科質量等14個方面。2009年在全國開展的“醫療質量萬里行”活動，也為探索和完善適合我國國情的醫療質量、醫療安全管理制度，促進我國醫療質量和安全管理建設奠定了良好的基礎。其主要內容有加強醫療質量管理與控制以及醫療服務重點環節的安全管理，加強醫院感染控制工作和臨床合理用藥、規范用血等。

在醫療信息統計評價方面，衛健委于2012年建立了醫院質量監測系統(HQMS)，實現了自動從住院病案首頁生成質量控制指標。通過分析8 000余萬份來自300多所醫院3-5年的住院病案首頁，形成全國醫療質量控制指標基準值；通過開展疾病診斷相關分組(DRGs)分析醫療服務績效，對26個省份進行評價。但是，各類醫療質量評估或統計的結果并不對外公開，多用于促進醫院內部質量控制與等級評審。我國統計局每年更新的醫療衛生信息年鑒中，涉及醫療質量信息的只有主要疾病死亡率及死因構成，以及傳染病報告發病及死亡率，但該數據是以地域為單位進行統計的，不涉及具體醫院。

2.3 影響

一方面，院務信息及投訴方式與渠道的公布，在一定程度上緩解了社會公眾與醫療服務提供方的信息不對稱，促進醫生行為在公開監管中逐漸規范，從而能有效遏制腐敗行為，改善就醫環境，減少患者額外的經濟壓力與心理壓力，從而緩和醫患關系[22]；另一方面，信息披露的義務主體披露的內容有限，無法滿足消費者的多種訴求，引起了第三方機構的關注。

出于滿足患者對更舒心的就醫體驗與更優質的醫療質量的需求，收集、整合醫院信息供其參考輔助擇醫的相關產業應運而生，如定位于醫患溝通平臺的好大夫在線，為患者提供醫院、醫生、專科、疾病四種策略，以確定最適合其需求的醫療服務提供者。該機構對醫院自身信息的收集，僅限于基礎的院務信息，如就診科室與醫生、醫院類型與地址等，但它提供了大量的關于就診體驗、費用與疾病的痊愈情況等的就診評價。醫院排名則依據專業的、學術性的量表，通過業內專家的判斷對醫院進行評價。如復旦大學醫院管理研究所發布的《中國醫院排行榜》和《中國醫院專科聲譽排行榜》綜合考量了眾醫院學科建設、臨床技術、醫療質量、科研水平[23]，而中國醫學科學院醫學信息研究所發布的《中國醫院科技量值評價排名》考量的是各醫院29個學科在科技產出、學術影響和科技條件3方面的建樹與成果[24]。

我國第三方機構雖發展較緩，暫未受到較大的社會關注，但在一定程度上為我們從側面了解醫院的信息提供了幫助。

3 討論與啟示

表4直觀地展示了中美醫院信息披露狀況的對比情況。

表4 中美醫院信息披露狀況對比

3.1 豐富公開主體，建設多元化信息披露平臺

從表4可以看出，在醫院信息披露的主體方面，我國較為單一，局限醫療服務機構與相關管理部門，社會公眾難以參與醫院監管為自身利益發聲；而美國是多主體并行、百花齊放，互相監督、百家爭鳴，造就了消費者利益的最大化。因此，豐富我國信息披露主體，在實施對第三方信息披露平臺合理監管的同時，應鼓勵其發展，推動其創新，促進其完善現有的信息披露機制，杜絕虛假評價，傳播真實的就診體驗，為公眾就醫排憂解難。

3.2 堅持以人為本，建立需求導向性信息披露制度

在醫院信息披露的內容方面，我國以院務、行政管理、費用、行風建設信息為主，基本不涉及醫療質量信息，包括與病人擇醫有強相關性的醫源性損傷/感染率、低風險死亡率、中高難度外科手術量占比、30天內非計劃重復入院率等；美國則以患者需求為導向，從擇醫視角出發，對醫院的相關數據、信息進行收集、整理、分析，如服務是否以病人為中心，醫療服務的安全性、及時性、有效性等。

中美兩國都開展了醫院評級項目，但美國的非營利組織跳蛙聯盟實施的醫院安全等級評價與政府機構CMS開展的整體醫院評級和我國推行的類似JCI認證的醫院評審制度有較大的差異。我國的醫院評審制是其于醫療機構管理標準與以病人為中心的標準制定的，在強調醫療安全的同時，也注重醫院的體量、規模、人員等方面，最終生成的評價結果不適合作為患者擇醫的決定性參考因素；美國的醫院安全等級評價與整體醫院評級是以為患者擇醫提供參考為首要目標進行的，并致力于以合適的就醫選擇規避醫療風險，從而促進整體醫療質量的提升，所以該評級結果的實用性更強、覆蓋面更廣、接受度更高，推進醫療質量提升的效果更顯著。因此，應以人為本，以患者需求為導向，豐富信息披露內容，為患者擇醫提供更全面的參考信息，幫助其進行最合適的就醫選擇，同時建立健全公眾反饋通道，及時了解公眾需求的變化并進行回應。

3.3 提高信息可及性，多種傳播方式并行

在公開信息的傳播方面，我國的醫療服務與藥品價格公示制度深受公眾好評，極大地便捷了信息的獲取與傳播；而集中展示于各級衛健委官網的醫療服務信息，則受眾面較窄。其他傳播方式如醫院官網、醫療手冊、醫院展示板等，中美兩國均有采用。因此，根據消費者信息獲取習慣應選擇最適宜的公開方式，多種信息披露渠道并行，以增加信息的可及性。

3.4 增強知情意識，把握信息披露的合理尺度

美國醫院信息披露的高速發展與患者自身的知情意識與健康素養關聯性較高，美國的健康宣教工作面向全社會全年齡層，尤其重視兒童等群體，以促進全民健康的推進。我國人口基數大、公眾文化水平差異大，健康宣教工作的關注度低，導致國民醫學素養水平參差不齊。因此，醫療質量信息的公開尺度需謹慎處理，片面的解讀極易造成公眾恐慌和對醫療服務機構及醫務工作人員的不信任，如直接公布死亡率、感染率等，信息披露對改善患者擇醫環境、促進醫院間良性競爭的影響甚微。醫學報告學術性強，若缺乏正確解釋數據的能力或識別決策重要因素的能力，那么該信息的公開對公眾的益處有限。因此，政府應謹慎處理醫院信息披露的尺度，輔以簡潔通俗的表述，以確保信息的實用性、有效性。