Pierre-Robin綜合征兒童臨床特征及睡眠呼吸紊亂分析

林晶，張依純，葉楚遠，蔡慧琳，俞晨藝，蔡曉紅

（1.溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院 兒童睡眠醫學科，浙江 溫州 325027；2.杭州市兒童醫院兒童內科，浙江 杭州 310000）

Pierre-Robin綜合征（Pierre-Robin syndrome，PRS）又稱為Robin序列征、小頜畸形綜合征，主要表現為下頜骨發育不全（小頜畸形或頜后縮）、舌后墜及氣道梗阻，多伴有腭裂，是睡眠呼吸紊亂的高發人群[1]。睡眠問題在臨床診治中易被忽視或誤診。本研究通過收集臨床資料，總結PRS兒童臨床特點，并對8例存活兒童進行睡眠問卷調查，1例進行整夜多導睡眠監測（polysomnography，PSG），探討PRS兒童睡眠呼吸紊亂（sleep-disordered breathing，SDB）情況。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2014年12月至2016年6月在溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院住院部診斷為PRS兒童15例。其中，男12例，女3例；年齡1～102 d，中位年齡為2 d；出生體質量1 920～3 800 g，平均（2 872±576）g。根據Cole臨床嚴重度分級[2]：I級為仰臥位時無明顯呼吸困難，間歇性舌后墜，5例；II級為仰臥位時有間歇性輕度氣道阻塞，側臥位時無氣道阻塞，持續性舌后墜，4例；III級為典型Robin三聯征，仰臥位時有中到重度氣道阻塞，側臥時仍存在氣道阻塞，持續性舌后墜，無法經口喂養，6例。本研究獲溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 資料收集：采用回顧性分析，記錄兒童一般情況（姓名、性別、出生年月、出生體質量）、臨床表現（呼吸困難、喂養困難）、體格檢查（小下頜、舌后綴、腭裂、高腭弓）、轉歸、頜面部CT檢查。

1.2.2 多層螺旋CT頜面部平掃+重建：1例完成此項檢查，采用荷蘭Philips Brilliance 16 CT掃描儀，通過對容積數據進行多平面重建、容積再現等后處理重建，測量第一頸椎前緣到舌骨大角的距離（ab）與第一頸椎前緣到硬腭后緣的距離（ac）之比，即ab/ac。

1.2.3 問卷調查：睡眠調查問卷采用溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院兒童睡眠臨床問卷[3-4]，結合PRS兒童實際情況修訂后應用。內容包括一般情況：姓名、性別、年齡、出生日期、父母姓名、家庭地址；近1周夜間睡眠情況：睡眠時打鼾、夜間憋醒、呼吸暫停、張口呼吸、睡眠時呼吸急促、鼻音過響、睡眠不安。調查前對調查員進行統一培訓，使用統一的調查問卷方法。通過門診或電話隨訪，分別在兒童3月齡、12月齡時對兒童家長或監護人進行詢問。

1.2.4 PSG：1例兒童進行PSG監測，在兒童睡眠監測室完成，采用美國偉康公司Alice 5睡眠呼吸監測儀進行監測。診斷標準參考文獻[5]。

1.2.5 隨訪：通過門診隨訪或電話隨訪至12個月，于12月齡時記錄體質量、身高。根據中國城區0～36個月男童及女童身高、體質量百分比數值表[6]，用百分位數法判斷兒童的發育情況：將兒童身高、體質量分為上、中上、中、中下、下5個等級。

2 結果

2.1 臨床特點 3例兒童存在呼吸困難，主要表現為氣促、發紺、呼吸聲粗、張口呼吸、喉頭痰鳴。8例合并肺部感染或吸入性肺炎。6例有喂養困難，主要表現為吃奶嗆咳、吃奶停頓、需鼻飼喂養。所有兒童均有典型小下頜畸形、舌后綴及高腭弓，其中3例伴腭裂。

2.2 合并癥 9例合并先天性心臟病，4例合并通貫手，3例合并聽力損害，2例合并腎臟集合系統分離，2例合并隱睪，2例合并染色體病[染色體檢查示46，XY，del（5）（p14）]，1例合并外耳道畸形，1例合并臍疝。

2.3 多層螺旋CT頜面部平掃+重建 1例完成多層螺旋CT頜面部平掃+重建。結果顯示：下頜骨在位，體小并內收，下頜切跡可見，髁突及冠突形態可；高腭弓，舌向后方突出咽部，相應氣道稍窄。所及骨質完整，周圍軟組織未見明顯異常；ab/ac為0.7。見圖1。

2.4 SDB情況 剔除失訪及死亡兒童，8例兒童家屬完成問卷。其中1例于4月齡時行下頜牽引成骨術，術后癥狀改善，故只納入其3月齡睡眠問卷資料。3月齡完成問卷調查者8例，其中睡眠時打鼾5例，夜間憋醒3例，呼吸暫停1例，張口呼吸8例，睡眠呼吸急促6例，鼻音過響5例，睡眠不安8例。具有1項或者1項以上癥狀且每周發作1次或1次以上的兒童認為存在SDB。3月齡時8例有SDB。12月齡完成問卷調查者7例，其中睡眠時打鼾4例，夜間憋醒2例，呼吸暫停0例，張口呼吸4例，睡眠呼吸急促2例，鼻音過響2例，睡眠不安5例。12月齡時5例有SDB。

2.5 PSG 兒童整夜有效睡眠監測時間為5.5 h，睡眠期總時間為4.2 h，睡眠效率為76.3%。微覺醒指數為21.7次/h，覺醒次數為5.0次/h，安靜睡眠期睡眠（相當于非眼球快速運動睡眠，占43.7%）減少，活動睡眠期睡眠（相當于眼球快速運動睡眠，占23.9%）增高。睡眠期最低血氧飽和度86%，血氧飽和度＜90%的時間占總監測時間的百分數為1.0。呼吸暫停低通氣指數為8.5次/h，阻塞性呼吸暫停指數為6.0次/h。提示存在中度阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。

2.6 治療 剔除失訪病例2例，1例PRS兒童于4月齡行下頜牽引成骨術，于7月齡時取出下頜延長器。12例采用保守治療，包括改變體位為俯臥位、專用唇腭裂奶嘴喂養、鼻飼喂養、氧氣支持等治療。

2.7 轉歸 隨訪至出生后12個月，失訪2例，死亡5例。8例存活兒童于12月齡時體質量6.0～10.0 kg，平均（8.0±1.5）kg，其中2例兒童處于中等水平，3例中下，3例下等；身高70.0～78.0 cm，平均（72.0±3.0）cm，1例兒童處于中等水平，2例中下，5例下等。

3 討論

目前對PRS研究較少，國內關于該病的文獻多為個案報道[7]，且對其存在的睡眠問題較少關注。本研究通過回顧性分析15例溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院確診為PRS兒童的臨床特征和睡眠紊亂情況進行歸納總結。

3.1 PRS臨床特征

3.1.1 臨床表現及合并癥：本研究發現，多數PRS兒童都伴有不同程度的呼吸困難、喂養困難，容易合并肺部感染或吸入性肺炎，與文獻報道相一致[1]。舌后墜導致口咽峽部狹窄，進而導致吸氣性呼吸困難，常發生呼吸費力、氣促、三凹征、發紺。由于下頜骨發育不全，舌大（相對口腔）妨礙吸允，導致兒童吸允、吞咽障礙，進而出現喂養困難，易嗆咳。喂養困難主要表現為奶量下降，經口喂養時間過長，或喂養后出現嘔吐或胃食管反流。

PRS可作為許多多發、復雜先天性畸形的一個組成部分出現。部分PRS兒童可伴有其他系統畸形如心血管畸形、耳部畸形、眼部畸形等。因此，要對PRS兒童進行全面評估，包括全身體格檢查和氣道內鏡、心臟彩超、聽力篩查、眼底篩查、染色體檢查等相關檢查，有條件時可進行基因檢查。

3.1.2 頜面部影像學特征：目前，關于PRS的影像學特征報道較少。臨床醫師常通過傳統方法觀察來診斷PRS，缺乏客觀判斷指標。鼻咽側位X線頭影測量是診斷小下頜的傳統方法。其主要表現為下頜骨前后向及垂直向發育不足，下頜相對顱底位置關系的一些測量值低于正常。但該方法的測量方法復雜，臨床上較少應用。

有研究指出，通過CT頜面部平掃+重建技術可以將PRS的影像學形態及累及范圍清楚顯示[8]。其中，第一頸椎前緣到舌骨大角的距離與第一頸椎前緣到腭骨后緣的距離之比值＜1.0，這個比值被認為對于診斷不伴硬腭裂的PRS有重要意義。但是，CT掃描輻射量大，價格高昂，不宜作為常規檢查。

3.2 PRS的SDB表現 值得注意的是，多數PRS兒童于仰臥時呼吸困難加重，但人們往往只關注到了其呼吸或心臟系統疾病，卻忽略了睡眠問題。本研究發現8例隨訪兒童于3月齡時均伴有不同程度的SDB。其中，睡眠不安、張口呼吸、打鼾是PRS嬰幼兒SDB的主要表現。家屬或監護人在PRS兒童睡眠時注意上述癥狀有助于SDB的及早診斷。PSG是診斷SDB的金標準[5]。PRS兒童需高度警惕存在SDB，建議及早進行PSG。但是，PSG費用較高，家長依從性差，本研究完成PSG例數少。今后，隨著技術的發展，便攜式睡眠監測儀將會成為一種新的診斷方法。

本研究發現，所有PRS兒童于3月齡時均存在不同程度的SDB癥狀，但隨訪至1周歲時，7例保守治療兒童SDB發生比例下降，嚴重程度好轉。國外亦有類似報道[9]。這可能與PRS兒童年齡增長，神經肌肉系統及下頜骨發育成熟，上氣道間隙增加相關。

圖1 1月齡PRS兒童多層螺旋CT頜面部平掃+重建圖

3.3 治療 PRS的治療需新生兒科、呼吸科、營養科、睡眠科、口腔科、耳鼻咽喉科、整形外科等多學科綜合治療。隨著年齡增長，多數兒童喂養、呼吸、睡眠情況逐漸改善。因此，對于大多數兒童，初期選擇無創傷性的干預方法即可改善癥狀。針對喂養問題，可采用保持側臥位喂養、直立式喂養、特殊專用奶嘴喂養、鼻飼喂養等；而保持呼吸道通暢、改善睡眠質量的方法主要包括俯臥位或半俯臥位、吸氧支持等。

非手術治療方法不能改善癥狀，建議采用手術方法。目前主要手術方法包括唇舌粘連術、氣管切開術以及下頜牽引成骨術等。氣管切開術、唇舌粘連術由于手術效果不理想，術后并發癥多，現已較少使用。下頜牽引成骨術通過延長下頜骨，增加咽部氣道，是近年來治療PRS嬰幼兒安全可行的治療方法[10-11]。但其手術指征、手術時機仍存在爭議[12-13]。因此，選擇合適的治療時機需要權衡利弊，根據具體病情，由醫師及兒童家長共同決定。本研究中，1例兒童于4月齡行雙側下頜延長器置入，術后癥狀均得到改善。隨訪至12月齡，尚未發現牙齒咬合紊亂、面部神經肌肉異常等手術合并癥。

3.4 預后 本研究隨訪至12月齡，發現3例兒童體質量過輕，5例身高過矮。國內外亦有類似報道[14-15]。PRS嬰幼兒全身營養情況較差，但隨著年齡增長，多數兒童身高和體質量可出現飛躍式增長。PRS兒童出現營養不良主要原因包括喂養困難、呼吸費力致能量消耗增加、嬰幼兒期反復呼吸道感染。但國外有研究指出，睡眠紊亂可能是導致PRS兒童出現生長發育落后的重要因素之一[15]，其可能機制為夜間間歇缺氧導致生長激素分泌減少。

綜上所述，本研究對15例PRS兒童的臨床資料進行匯總分析，并對其進行一年的跟蹤隨訪，創新性地關注了SDB問題。研究發現，PRS兒童病死率高，預后差，是SDB的高發人群，臨床上需提高對該病的認識，根據臨床嚴重度分級，選擇合適的時機和方法早期治療，提高該類兒童的健康水平。但是，本研究尚存在不足之處，納入研究樣本量少，隨訪時間短，未設立對照組，完成PSG例數少，睡眠調查問卷主觀性強，缺乏客觀量化指標等。本課題組今后將在這一領域繼續深入研究。