規制基本醫保支付欺詐行為的思考

婁 宇

（中國政法大學民商經濟法學院 北京 100088）

安全是社會保險基金的生命線。根據社會保險法的相關規定，社會保險基金要實行嚴格監管，國務院、省級和市級人民政府要建立健全社會保險基金監督管理制度，縣級以上人民政府要組織社會各方面參與到社會保險基金的監督中，保障社會保險基金安全、有效運行。近年來我國基本醫?；鹌墼p騙取現象日漸猖獗，多地都曝出參保人、定點醫療機構騙取、非法支出醫?；鸬男侣劊酱龑W界和實務界為基本醫保反欺詐制度的建立建言獻策。

1 基本醫?；鹌墼p行為與重點防范對象

社會保險法在第87、88條中使用了“欺詐”一詞。聯系這兩個條款的表述，社會保險基金欺詐應當指通過“偽造證明材料或其他手段騙取社會保險基金支出”的行為；行為主體是社會保險經辦機構以及醫療機構、藥品經營單位等社會保險服務機構、參保單位和個人等；責任主體是這些機構以及直接負責的主管人員和其他有執業資格的直接責任人員、參保單位和個人等；責任的內容包括民事責任（退回騙取的社會保險金）、行政責任（處以騙取金額二倍以上五倍以下的罰款、解除與社會保險經辦機構的服務協議、依法吊銷相關人員的職業等）、刑事責任（以詐騙公私財物罪論處，處以自由刑以及罰金等）。

按照基本醫保制度的流程，醫保欺詐可以劃分為參保繳費欺詐、管理欺詐、待遇支付欺詐三種。第一種主要表現形式是參保單位通過虛假申報手段少繳、不繳醫保費，侵犯其他參保人合法權益和醫保基金安全的違法行為；第二種主要系基金管理機構和人員、經辦管理機構和人員侵占挪用基金的違法行為；第三種主要為參保單位、參保人、定點醫療機構通過各種虛構事實、隱瞞真相等不法手段騙取基本醫保待遇支出的行為。借用這一分類方法，目前我國醫保詐騙集中表現為第三種，而從實踐情況來看，又主要表現為自愿參保人、離休干部及其家屬的騙保行為，以及定點醫療機構伙同參?；颊叩尿_保行為幾類。

2 支付欺詐行為的兩種重要類型與法律規制方法

2.1 自愿參保人、離休干部及其家屬的欺詐

2.1.1 重要表現形式

無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫保的非全日制從業人員以及其他靈活就業人員可以以個人身份參加基本醫保，這被認為是解決靈活就業人員醫保問題的一大制度性創舉，在實踐中發揮了非常積極的作用，但是，此類群體，尤其是患有慢性病、特殊疾病的靈活就業人員，往往也是醫保支付欺詐案件頻發的人群。原因在于：第一，自愿參保人以個人身份參保，很多地區只需要在戶籍管理機構登記即可證明長居就業，手續簡便，而自愿參保人在多個統籌地參保，就可以騙取多份待遇支出；第二，很多地區的社會保險險種是分開參保繳費的，參保人可以選擇其中一種，那么參保人完全可以只選擇繳費低、收益高的醫保，這樣只需按照繳費基數（一般為上年度職工月平均工資）的6%-7%繳費就可以獲得高額的待遇；第三，按照目前定點醫療機構的規定，參?；颊邿o需親自前往，其他人持診斷書和授權書即可獲得醫保的藥品和器材，由此甚至滋生了一條黑色產業鏈，有人專門組織患有慢性病、特殊疾病的自愿參保人在多地參保，代為取藥后高價轉賣；第四，我國醫保多在市一級統籌，地區待遇差別較大，而各地區醫保系統不聯網，參保人信息無法共享，更降低了自愿參保人在多地參保和多地獲得待遇的難度。

離休干部及家屬利用憑證牟取非法利益是一個老生常談的話題，但是目前此類案件仍然多發。離休干部醫療費用一般采用專項醫療統籌費用管理，各地一般也參照醫保管理辦法監管。其主要表現形式為離休干部及家屬超量開藥、牟取非法利益，轉借、出讓醫療保險憑證供他人使用，將醫療保險憑證提供給他人用于騙取醫療保險基金支出三種。與職工和城鄉居民基本醫保制度相比，離休干部的醫療保障具有特殊性：從資金來源看，機關事業單位離休干部的醫療費用由同級財政撥付，即使是實行社會統籌的企業和自收自支的事業單位離休干部醫療費用也是由同級財政兜底的，這與主要來自于參保人繳費的基本醫?；鸫嬖诒举|區別，在某種程度上，離休干部及家屬騙取醫療保障支出的實質是詐騙公共財政資金；從待遇上看，離休干部醫藥費實行實報實銷原則，不由個人墊付大額醫藥費，而且醫療待遇的水平一般也高于基本醫療保險，因此面臨的道德風險更高。

2.1.2 規制的對策建議

自愿參保的靈活就業人員應當作為基本醫保反欺詐機制重點監控的對象。鑒于我國目前基本醫保的參保制度以及各統籌區的信息交互制度設計，本文認為短期內可以在以下幾個方面加以規制：

（1）建立等待期制度。各地可以規定若干個月的醫保待遇等待期，限制自愿參保人員多地參保和多地領取待遇。

（2）實行社保各險種“捆綁參?！薄ｋm然各險種“捆綁補繳”不符合保險的基本原理，但是捆綁參保和繳費很少存在欺詐問題，同時也有利于克服“以小博大”的道德風險。

（3）賦予部分執法權。目前我國的社會保險經辦機構無執法權，因此也不具備立案的主體資格和執行處罰的權力，但是卻承擔著追回被騙取醫?；鸬娜蝿铡Ｒ虼丝梢钥紤]在位階較高的規范性文件中授予經辦機構部分行政權力。當然，新近成立的國家醫療保障局和各地的分支機構也可以作為專門的執法機構履行這一職責。

（4）建立騙保“黑名單”制度。將騙取基本醫保待遇支出的單位和個人列入“黑名單”，對曾經違法違規協助辦理靈活就業人員參保的組織機構重點監控。

當然，這些措施可能都是權宜之計，要從根本上杜絕自愿參保人實施欺詐的問題，仍然需要從兩方面著手：一是提高統籌層次，減少基本醫保的地區性待遇差別；二是建立全國聯網的參保人信息共享系統，加強醫保對醫療服務的監控。

對于離休干部及其家屬的騙保行為，目前各地比較普遍的做法是嚴控醫療保險憑證的使用。有的地區甚至規定，一旦發現違法違規利用醫保憑證謀取利益的，暫停離休干部的醫療保險待遇，責令退回多支出的醫療保險基金或離休干部統籌金，拒不退回的，解除醫療保險關系，終止醫療保險待遇。本文認為，這一整套的“組合拳”的確起到了震懾不法行為的目的，但是暫停離休干部的醫療保險待遇等規定，手段與目的之間似乎不太符合比例原則。

行政法上的比例原則要求侵害手段要能夠實現預設的目標，同時還要滿足侵害最小的要求。暫停醫保待遇不僅無法實現追回不法支出的目的，而且離休干部如果患有慢性病，此措施甚至可能造成診治不及時而健康受損的后果，侵害過大，因此不宜采用。本文認為，鑒于離休干部醫療待遇的資金主要來源于國家財政，其性質較基本醫保詐騙明顯更惡劣，辜負了社會公眾對離休干部的尊重，可以考慮對欺詐人員在騙取金額二至五倍的范圍內從重處罰，構成犯罪的，從重追究刑事責任。

2.2 定點醫療機構的欺詐

2.2.1 重要表現形式

人社部2015年發布了《關于完善基本醫療保險定點醫藥機構協議管理的指導意見》，按照國務院的要求取消了醫保定點醫療機構和定點零售藥店的資格審查。社保行政機關不再通過行政審批的方式控制定點機構的資質，而必須通過經辦機構與定點機構簽訂服務協議的方式明確雙方的權利義務關系，因此需要著重加強事中和事后的監管，提高經辦服務的效率。

實踐中頻發的定點醫療機構騙取基本醫保基金的案件多發生于低級別私立醫療機構之中。由于甄別定點機構給付能力無法通過資格審查完成，定點機構的門檻降低，很多低級別醫療機構也可以較容易地進入到這一領域，但是由于與高級別機構競爭的過程中處于不利地位，于是鋌而走險采用種種招數騙保。除傳統的“掛床住院”“分解住院”“虛構治療過程”等詐騙形式之外，近來又出現了醫療機構與藥品供應機構合謀通過偽造票據的方式虛構藥品價格騙取醫?；鹬С龅陌讣问?。

2.2.2 規制的對策建議

醫療機構騙取基本醫?；鸢讣喟l，其主要原因是違法違規的成本過低、經辦部門缺乏相關的監管力量且執法依據不足。本文認為，未來可在以下三個方面加強規制：

（1）采用常規性檢查與重點排查相結合的辦法。一方面，運用臨床知識庫和自動化審核技術，結合當地的基本醫保經辦情況，打造審核、反饋、扣費、決策支持、實施審核等多種功能于一體的智能監管平臺；另一方面，將有限的執法力量集中在對重點目標群體的監管上，查處一起，處理一起，絕不姑息。

（2）在經辦機構內部設立專門的反欺詐部門，廣泛吸納來自經辦機構一線的工作人員參加。從世界范圍來看，2004年起德國在各類醫保和照護保險基金會內部都建立了反欺詐部門，鑒于德國法定醫療保險采用的是社會共濟式的第三方支付機制，與我國很類似，其工作經驗值得研究借鑒。

（3）鼓勵地方立法。《關于加強社會保險欺詐案件查處和移送工作的通知》等文件中已經對記錄管理、流程監控等問題進行了原則性的規定，但是與實踐中五花八門的欺詐類型和欺詐手段相比，仍然顯得捉襟見肘。在這方面，應當鼓勵各地醫保經辦機構會同公安、財政、司法、衛生、人社等政府部門根據社會保險法等法律法規，因地制宜地制定基本醫保反欺詐辦法，同時注意協調與其他地方性法規規章的關系，避免出現因規定不一而相互矛盾的情況。

3 結語

建立基本醫?；鸱雌墼p制度是社會醫療保險制度建設中不可或缺的一環。當前工作的重點是加強對目標人群的監控，以及通過出臺地方性規章加強執法的力量，但從長遠來看，通過提高統籌層次縮小地區性差異和建立統一的信息平臺實現對參保人和醫療機構的嚴格監控才是根本的解決辦法。

[1]孫建才.社會醫療保險欺詐治理的探索與思考[J].中國醫療保險 .2017(12).

[2]婁宇.基本醫療保險解紛機制存在的問題與改革對策[J].中國醫療保險 .2016(08).

[3][德]哈特穆特.行政法學總論[M].毛雷爾著、高家偉譯.北京:法律出版社.2002.