醫保稽查管理精準化的實踐探索
——基于包頭市的實踐

趙 宏 王 超

（包頭市醫療保險稽查管理中心 包頭 014000）

1 強化醫保稽查勢在必行

1.1 內涵發展的要求

經過多年的改革發展，內蒙古包頭市基本醫療保險制度建設成效卓然。到2017年底，全市職工醫保參保人數78.4萬人，城鄉居民醫保參保人數119.7萬人，參保率均達到99%以上。定點醫療機構347家，定點零售藥店1012家。2016年7月，包頭市在自治區范圍內率先完成城鄉居民醫療保險整合工作，實現了“一制一檔”制度模式，基金抗風險能力進一步增強。按照事物發展的客觀規律，在參保擴面、兩定機構規模等外延發展達到較高水平時，應及時轉變發展理念和發展方式，從外延擴張轉到內涵發展上來，實施全面精準化稽查正是基本醫保內涵發展的必然要求。

1.2 本市實際的要求

全面加強精準化稽查，既是內涵發展的要求，更是本市實際之需。2016年，全市城鎮職工基本醫療保險基金收入24.53億元，支出26.49億元，城鄉居民基本醫療保險基金收入7.34億元，支出7.68億元。當年基金出現“收不抵支”，除了人口老齡化、參保人員就醫需求的釋放外，醫療費用的不合理增長、不合理住院及掛床住院套取醫保基金等違規行為也是不容輕視的因素。在參保率達99%以上、參保擴面等基金“開源”空間不足的背景下，提升基金使用效率，加大醫保稽查“節流”工作勢在必行。

2 稽查管理的主要做法

2.1 建立自治區首支“兩精一專”醫保稽查隊伍

近年，包頭市醫療保險稽查管理工作遇到的突出問題表現在：一是定點醫藥機構數量逐年增加，稽查任務繁重，稽查一線工作人員緊缺，各旗縣區沒有成立相應的稽查科室或機構，稽查時臨時從各業務科室抽調，難以形成合力。二是缺乏專家型、復合型稽查人才，難以洞察高技術、復雜性的醫保欺詐行為。三是稽查人員計算機水平與信息化稽查的發展不相適應，難以從信息化角度開展稽查。

2016年，包頭市人社局在自治區范圍內率先成立了包頭市醫療保險稽查管理中心（以下簡稱“中心”），專門負責對全市定點醫療機構、定點零售藥店業務的日常監督和管理等工作。該中心工作人員20名，配備醫療、計算機及財務專業技術人員17人，具備中高級職稱資格比重占76.5%，解決了專家型、復合型人才過少的問題，建立了一支“精細化、精準化、專業化”的醫療保險稽查隊伍。

2.2 建立稽查“五化”管理模式

根據《包頭市基本醫療保險定點醫療機構和定點零售藥店管理辦法》（包府辦發〔2016〕130號）文件精神及協議相關要求，提出了“網格化、常態化、專業化、程序化、信息化”的五化管理模式。

2.2.1 稽查責任網格化。結合地域特點及定點醫藥機構的分布，實行分級管理責任制。以“帕累托效應”為理論依據，以“抓住少數”作為醫保稽查管理關鍵，即：管好了20%的定點醫藥機構等于管好了80%的醫保基金。由中心負責215家市區二級及以上醫療機構、年醫保收入百萬以上的定點零售藥店和慢性病定點零售藥店的日常監管，并對各旗縣區所管轄定點醫藥機構進行抽檢，實現了“抓大管小”。市五區負責屬地內剩余定點醫藥機構的日常監管（共887家），外五旗縣負責屬地內所有定點醫藥機構的日常監管（共196家）。該做法不僅讓醫保稽查工作效率得到了質的飛躍，而且填補了各旗縣區醫保稽查管理工作的空白，強化了市級醫療保險稽查管理的主體責任，上下聯動，齊抓共管，形成合力。

2.2.2 稽查工作常態化。為持續強化醫療保險監督檢查力度，多措并舉，實施“5+2”“白加黑”專項重點稽查、投訴舉報及“回頭看”等組合拳，實現全覆蓋式定點醫藥機構實地稽核巡查，形成對違規行為持續稽查態勢。

2.2.3 稽查人員專業化。中心定期舉辦“醫保知識開講了”專題學習活動，從法律法規、醫保政策及專業技能等方面培養稽查人員業務素質，分析各省市的典型醫保欺詐案例，以提高稽查人員識別欺詐行為的敏銳度和洞察力。

2.2.4 稽查行為程序化。一是稽查內容程序化，即“兩查三對四問”的稽查行為規范；二是稽查流程程序化，每項稽查任務均由兩名及以上稽查人員負責，對存在違規行為的定點醫藥機構下達《包頭市醫療保險稽查告知書》。

2.2.5 稽查手段信息化。為織好智能監管密網，實現稽查信息化“雙平臺”，一是建立了基于規則的智能監管平臺，運用大數據分析，篩查定點醫藥機構中存在的疑似違規問題，實現“網絡稽查+實地稽查”，“人防+技控”有效地堵塞了醫保支出漏洞，降低了稽查的工作成本；二是正在建立醫療保險藥品電子信息監控平臺，實現了醫保藥品從定點零售藥店到參保人員的全程追溯管理，徹底杜絕“以藥串藥”“以藥易物”的違規行為。

2.3 用好三把“利劍”，建立準入退出機制

定點醫藥機構信息登記備案、協議管理和考核評價三把“利劍”，使定點醫藥機構自主管理的主動性提升，退出機制得以強化，實現了自我凈化的良性運行。

2.3.1 定點醫藥機構信息動態化管理。對1359家定點醫藥機構開展備案登記，做到“摸清底數，心中有數”，共計取消“僵尸”定點醫藥機構7家，及時督促定點醫藥機構信息變更134家。

2.3.2 強化協議管理，劃定14條監管“紅線”。通過協議管理規范兩定機構的醫療服務行為，對于偽造病歷、套刷代刷、超范圍執業等14種性質惡劣的違規行為實行一票否決，終止定點機構服務協議。2017年共取消定點醫藥機構資格18家。

2.3.3 定點醫藥機構信用等級評定與考評激勵“掛鉤”。對各定點醫藥機構信用等級考評結果分為AAA級、AA級、A級三類，根據評定等次撥付醫保基金結算款，A級以下取消定點服務資格。2017年對6家定點醫藥機構停網整頓，4家給予取消定點服務資格。

2.4 建立與司法機構的聯動機制

2017年，市人社局、公安局聯合印發了《包頭市社會保險欺詐案件查處移送暫行規定》，明確了社會保險欺詐查處職責、移送程序、銜接機制和工作要求。

2.5 暢通舉報渠道實現社會監督

強化信息公開渠道，通過市人社局門戶網站、人社大廳智能導航平臺、人社局微信公眾號、行風熱線、投訴舉報熱線等方式，暢通投訴舉報途徑，并同步公示存在違法違規行為的定點醫藥機構，主動接受社會監督，2017年共處理投訴舉報98件。

3 “五化”管理彰顯成效

3.1 提升了監管效能

包頭市集中了有限的稽查資源，鎖定重點稽查范圍，不斷增強數據信息綜合運用能力，逐步實現了稽查尺度統一、稽查流程規范、稽查效能提升。2017年實現定點醫藥機構實地稽查全覆蓋，這在包頭市實屬首次。

3.2 加大了監管力度

2017年，全市共稽查1104次，對176家存在違規收費、過度檢查、冒名頂替住院、掛床住院、串換藥品以及用社保卡結算生活用品食品等違規行為的定點醫藥機構分別給予扣除基金、停網整頓、限期整改、取消定點資格的處理，較2016年相比，違規醫保基金查處率提高了3.74倍（見表1），從2017年全年來看，包頭市定點醫藥機構違規行為發生得到了有效遏制（見表2），節省醫保基金約3000萬元。

3.3 抑制了醫療費用不合理增長

在總控的基礎上，包頭市將醫療費用增長過快的定點醫療機構作為稽查重點，通過“五化”管理和社會監督，引導參保人選擇更加優質的定點醫療機構。2017年全市定點醫療機構次均住院費用為7772.52元，較上年降低了343.95元，回落4.2個百分點，醫療費用不合理增長得到有效抑制。

表1 2016-2017年包頭市醫保稽查違規數據對比表

表2 2017年包頭市醫療保險稽查數據季度表

4 醫保稽查管理的思考與建議

4.1 倡導共建共治共享理念

在第三方購買服務的機制下，參保人員容易淡化費用意識，不把醫保基金當成“救命錢”加以珍惜，有的甚至與醫療服務提供方合伙騙取醫保基金。在實地稽查中，一些參保患者不僅不與稽查人員配合，還為了自己的私利幫助違法定點醫藥機構開脫責任、掩蓋違規行為，給醫保稽查工作增添了難度，同時也給就醫購藥環境帶來了消極影響。因此，在參保群眾中深入持久地開展醫療保險共建共治共享的教育活動十分必要。長期以來，全民醫保一直面臨著“制度政策執行力度大、共建共治共享教育嚴重缺失”這種“一手硬、一手軟”的問題，有些參保人員甚至把醫保基金當成政府的撥款或醫保機構的錢，存在著“不花白不花”和基金安全“與我無關”的思想。可見，在全民中持續開展共建共治共享理念的教育，將醫、患、保這個矛盾體轉化為醫保的命運共同體，基金的安全和高效運行才會有堅實的群眾基礎和社會基礎。

4.2 加快推進信息化建設

包頭市醫保智能監控平臺與藥品電子信息監管平臺尚處于起步階段，醫保規則庫、醫療知識庫的“含金量”并不高，需要一個漫長的積累過程，大數據分析和數據挖掘技術的運用仍不廣泛，如“購物籃”分析（一種數據挖掘技術，可分析參保人員的購藥習慣，發現藥品購買的組合規律，防范藥品串換）尚未得到推廣。

4.3 建立綜合監管長效機制

醫療保險基金的支出涉及到醫療服務價格、醫療診療行為、藥品及醫療器械等多項內容的監管，所以把好醫保基金的“防線”不能靠醫保部門“孤軍奮戰”，應當建立長效綜合監管機制，聯合發改、衛生、食藥及工商等多部門發揮職能優勢，實現部門間信息互通、情報共享的綜合監管治理，做到齊抓共管、協同作戰，多條線擰成一股繩，推動稽查工作深入開展。

[1]尹蔚民.全面建成多層次社會保障體系[M].北京：人民出版社，2017:343-349.

[2]孫建才.社會醫療保險欺詐治理的探索與思考——以昆明市醫療保險反欺詐經驗為例[J].中國醫療保險，2017 (12) :26-29

[3]傅松濤.數據挖掘工具在醫保定點藥店非現場監管中的應用[J].中國醫療保險，2013(12):48-51.

[4]竺小方.溫州建立縱向聯動橫向協同醫保稽核機制 [J].中國醫療保險，2015(7).36-38.