東營市醫保按病種分值結算辦法運行分析及對策研究

郭曉峰 趙 玲

（東營市社會保險管理服務中心 東營 257000）

醫保支付方式改革是醫療衛生體制改革的重要內容，也是貫徹落實黨的十九大提出的“病有所醫”的重要保障。2015年來，山東省東營市聚焦醫保支付制度改革，探索推行了以總額控制下按病種分值結算為主，按床日、按人頭付費為輔的復合式支付方式，醫療費用高速增長的勢頭得到有效遏制，醫保基金得以平穩運行。本文結合東營市實施總額控制下按病種分值結算的實際，分析該辦法的優勢、存在的問題及應對措施。

1 總額控制下按病種分值結算的優勢

總額控制下按病種分值結算辦法是將總量控制與按病種付費有機地結合起來，既充分體現了總量控制下分值結算對醫保基金的彈性保護機制，也發揮了按病種付費引導醫療機構自主降費的優勢，是復合式結算辦法的有效體現。

1.1 以收定支，保障基金安全

東營市每年根據當年基金收入總量，合理編制年度支出預算，刨除門診統籌支出、異地聯網報銷支出、零星報銷支出、購買大病保險等硬性支出后，剩余基金用于病種分值結算，通過預算控制，實現醫保基金以收定支。東營市2013年、2014年實行按項目付費，居民醫保基金年度虧空分別為8265萬元和1.63億元，2015年實行按病種分值付費后，當年城鄉居民醫保基金結余3713.75萬元。

1.2 明確分配標準，保障公平公正

東營市以ICD-10診斷編碼為基礎，根據不同病種平均醫療費用比例關系，為5718種診斷賦予病種分值，涵蓋了全市90%以上的病種。將醫療機構提供的服務以分值的形式進行量化，使得醫保基金分配標準化，即醫療機構所得醫保基金與所治療的住院病人的數量、疾病復雜程度和服務強度成正比[1]，避免人為進行指標分配，降低經辦環節的廉政風險。

1.3 動態調整單價，充分發揮彈性保護機制

在病種分值結算體系中，分值不直接代表費用，只是用來進行加權分配的“權數”，每個季度分值單價根據分值總量及預算金額動態調整，醫療機構難以將病種分值與醫療費用直接掛鉤，避免了醫療機構拒收重癥病患的矛盾[2]。同時，在醫保基金保持恒定的前提下，病種分值總量越高，分值單價越低，通過“分值”這一載體，利用單價的可變性，實現了緩慢增長的醫保基金與快速增長的醫療費用間的彈性對接，緩沖了醫保籌資增速與醫療費用增速不匹配的矛盾。

1.4 同病同分，激勵約束醫療服務行為

按病種分值結算實行同病同分，誰的治療成本低，誰的收益大，競爭力更強，提高了醫療機構降低醫療成本的積極性，可以有效抑制過度醫療現象，避免大處方、重復檢查，從而有效抑制醫療費用的不合理上漲，體現了對合理治療的激勵和對過度治療的約束，倒逼醫療機構不斷提高醫療水平。

東營市通過推行按病種分值結算，促進醫療機構提高醫療質量、降低醫療費用、減少不合理費用，形成了醫保患三方共贏的局面。

圖1 城鄉居民基本醫保支付方式改革前后住院人次及次均住院費用變化

2 存在的問題

總額控制下按病種分值結算作為一種特殊的按病種付費方式，在具備按病種付費優點的同時，也不可避免存在諸多問題。

2.1 分值總量虛高，分值單價不合理貶值

2.1.1 拆分住院。醫療機構為獲取更多分值，將病情穩定、費用較高的治療拆分成若干治療單元，以“治療需要”為由，將單次住院拆分成若干次住院，反復申報病種分值，規避醫保控費措施。同時，反復入院、反復檢查進一步虛高了醫療費用，增大了患者的就醫難度，增加了患者的醫療負擔，產生不必要的醫療浪費。東營市城鄉居民基本醫保支付方式改革前后住院人次變化見圖1。

2.1.2 低標準入院。在同病同價的原則下，醫療機構更傾向于收治病情輕微、治療簡單、醫療費用較低的患者，甚至將部分應當門診治療的患者收入院，用違規手段拉低自身的平均費用，通過不正當手段提高自身競爭力。低標準入院不僅造成過度醫療、加大患者就醫負擔、浪費醫保基金，同時，在醫保基金總額控制的前提下，個別醫療機構低標準入院也損害了其他醫療機構的正當權益，容易引發醫療機構間惡性競爭。東營市城鄉居民基本醫保支付方式改革前后次均住院費用變化見圖1。

2.1.3 高套分值。醫療機構為盡可能地提高自身結付率，通過夸大合并癥等手段，套取高額分值。醫療機構故意升級診斷，將普通感冒按肺炎收治；醫療機構選擇上傳與治療不相關的診斷，如惡性腫瘤患者因胃腸炎入院，醫療機構并未對其惡性腫瘤進行診治，但將惡性腫瘤的診斷上傳社保部門，騙取高額病種分值。

在總額控制前提下，醫療機構的違規行為雖然不會造成醫保基金支出增加，但容易引起分值虛高，分值單價出現不合理貶值。東營市推行按病種分值結算3年的時間，在醫保基金平均增速7.5%的情況下，2015年至2017年分值單價平均值分別為70.02元、50.11元、38.27元，呈一路走低態勢。

2.2 專家評估機制亟待改革

為避免醫療機構推諉重癥患者，東營市建立了專家評估機制，對因病情危重、治療復雜或使用特殊材料等導致住院費用較高、按分值結算差額較大的特殊病例，每季度結算前由醫療機構提出申請，社保經辦機構牽頭組織醫院代表和專家，共同審議確定合理分值。但隨著分值單價的逐步走低，醫療機構申請專家評估的病例數激增，與社保經辦力量不足、可調配醫療專家有限等客觀條件相矛盾，專家評估機制亟待改革。

2.3 職工、居民難以同病同價

為充分體現醫療費用的科學性、合理性，東營市通過計算職工、居民報銷比例差異，確定了職工待遇系數，職工按病種分值結算不再單獨計算分值單價，通過居民分值單價及職工待遇系數確定職工醫保按病種分值結算金額。但在具體結算中發現，職工、居民醫療需求不相同，醫保基金的承受能力不相同，簡單地用居民醫保基金支出規模框定職工醫保基金支出幅度，不能完全實現職工醫保基金的充分利用。

2.4 等級系數設置有待完善

考慮不同等級醫院的診療技術不同、物價收費標準不同，存在醫療成本差異，東營市按照各病種在不同等級醫院的平均費用比例關系確定醫院的等級系數，即三甲：三乙：二級：一級為1∶0.85∶0.6∶0.45。在支付方式改革推進過程中，等級系數被低級別醫療機構所詬病，認為部分常見病醫療費用等級差異不大，比如，自然分娩、剖腹產、上呼吸道感染等常見病在各級醫療機構中的醫療費用不應差別較大，醫保支付比例也不應出現較大差別，否則不利于分級診療的推進。

3 對策建議

3.1 建立醫療機構分值總量目標控制機制

對二級以上醫療機構及不實行藥品零差率的一級醫療機構實行分值總量目標控制。社保經辦機構根據當年可支配資金總量合理確定全市分值總量，以近三年各醫療機構病種分值總和占全市分值總量比為基礎，結合上年度醫療機構年度考核結果、收治患者難度(CMI)等情況，合理確定各醫療機構病種分值總量控制目標。建立醫療機構結算分值總量與控分效果正相關的獎懲機制；根據醫療機構實際分值總量與目標分值總量的關系，明確階梯式分值折算比例，將醫療機構控費力度與其納入結算的分值總量掛鉤，遏制醫療機構違規抬高分值總量行為，保障醫療機構間公平競爭，促進按病種分值結算辦法健康發展。

3.2 加快推進醫保智能監控

全面推進實施醫保智能監控系統，利用現代化的計算機信息技術手段，促進醫保的精準化和科學化管理能力，提升醫保監管工作效率。通過設定系統規則、閾值，在海量醫保結算數據中對所有醫保結算單據進行全面自動審核，對關注的分解住院、高套分值、超量開藥、不合理收費及重復檢查等異常診療信息進行重點篩查分析，實現對住院等醫療服務行為的全程監控；應用大數據分析各醫療機構醫療費用結構占比，引導和規范醫療服務行為。

3.3 建立完善醫保信息公示制度

針對醫療機構非治療輔助性藥品、抗菌藥物使用、高值醫用耗材使用、化驗項目及CT等大型醫用設備檢查進行跟蹤監測評估，定期向社會公布醫療機構醫療費用指標排序情況、醫保智能監控違規情況、定點醫療機構現場監督檢查情況、醫藥機構藥品價格對比等情況，督促醫療機構規范醫療行為管理。

3.4 建立動態分值機制

為大幅縮短結算時間，提高經辦效率，建立動態分值機制。對原需通過專家評估核定分值的病例，以醫療機構墊付金額為基礎，按照一定比例折算分值，實現折算分值與墊付金額正相關，充分調動醫療機構收治大病患者的積極性，彰顯醫保“保大病”原則。同時，加強醫療機構互審，重點審核因病情危重、治療復雜、長期住院、未公布分值等折算分值的病例，對審核發現的違規收費、不合理施治產生的費用，可按照核算額的2-5倍進行扣款，加大醫療機構違規成本。

3.5 提高預撥資金比例，降低醫療機構墊支壓力

總額控制下按病種分值結算辦法應借鑒醫保基金總額分配中的預撥機制，在醫療機構承擔醫保基金缺口壓力的同時，大幅提高醫療機構預撥資金比例，減輕醫療機構墊支壓力，更合理、更充分地使用醫保基金。

3.6 建立職工待遇系數動態調整機制

每年年度結算時，根據職工醫保基金收支情況，適當調整城鎮職工醫保待遇系數，提高醫療機構結付率，保障醫療機構合理權益，提高基金使用效率。

3.7 實施單病種分值結算辦法

針對部分診斷明確、臨床路徑清晰、醫療費用穩定的病種，不區分醫療機構級別間費用差異，其病種分值不需要通過待遇系數進行折算，直接納入結算，提高基層醫療機構在常見病、多發病等方面的競爭力，通過醫保支付方式助推分級診療，將小病留在基層醫療機構。

[1]杜汶昊.醫保按病種付費推薦目錄發布[N].中國城市報,2018-3-5（14） .

[2]王櫻.基本醫療保險病種分值結算辦法的實證研究——以淮安市為例[D].南京：南京大學， 2005.